《《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表.docx（3页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表洛阳市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表 医疗机构名称 伊川县彭婆镇中心卫生院 变更前情况 法定代表人 许凌 变更后情况 变更具体项目 医疗机构负责人 申请 医疗管理部门负责人 变更 药学部门负责人 事项 采购人员 1.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡变更申请书2.医疗机构执业申请变更提交文件、许可证副本复印件3.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡4.法人登证件目录 记证5.委托书，保证书，任命书，学历，职称证书复印件 医疗机构 申请变更理由 承办科室 审查意见 医疗机构人员调整。 法定代表人签名： 联系电话： 年 月 日
2、 经办人签字： 年 月 日 卫生行政部门 负责人意见 年 月 日 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 变更登记申请事项需要提交的材料 1、医疗机构名称、地址变更： 1）变更申请书； 2）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表； 3）医疗机构执业许可证副本复印件； 4）医疗机构名称变更的证明性文件； 5）麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡一式两份； 6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 2、医疗机构法人代表变更： 1）变更申请书； 2）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表； 3）医疗机构执业许可证副本复印件； 4）麻醉药品、第一
3、类精神药品购用印鉴卡一式两份； 5）医疗机构法人代表任命书或法人登记证明； 6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更： 1）变更申请书； 2）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表； 3）医疗机构执业许可证副本复印件； 4）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡一式两份； 5）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件； 6）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。 7）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 注：医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员有所变更的，需提交新购用印鉴卡2份；以上提供材料均一式两套，复印件注明“系原件复印”加盖单位公章。咨询电话037963917973
