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1、糖尿病的心血管病变,一、糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围血管病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,二、糖尿病心血管病变流行概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,二、糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周
2、血管病23%血脂紊乱62%高血压36%(Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DM/IGT,(国内会议资料荟萃),Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular diseasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosis
3、Septicemia,US2000年死亡原因排序,二、糖尿病心血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例 肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,二、糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗
4、比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al.Engl J Med.1998）,三、糖尿病心血管病变危险因素,LDL水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白糖基化,氧化应激,PKC活性增强,高凝状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质三联征,高INS血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,四、动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化,高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因
5、子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C,五、糖尿病心血管病变临床特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,五、糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗
6、昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,五、糖尿病心血管病变临床特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制
7、单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五、糖尿病心血管病变临床特点,六、糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,糖尿病的综合治疗,六、糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,六、糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠
8、正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,六、糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）降糖治疗利于纠正多重危险因素（DBI、TZD）降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,六、糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与
9、体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗,LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,五、糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 积
10、极治疗单纯的收缩压增高,高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl,血压超过目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利
11、尿剂,仍未达标（130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率-84次分,基础脉率-84次分,+其它CCB类药物,仍未达标（130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+ab受体阻滞剂,或,控制糖尿病病人的高血压,P Meredith 教授,3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响,95 98 101 104 107 110 113 116 119,0,-2,-4,-6,-10,-12,-14,-8,130/85mmHg,140/90mmHg,未治疗的高血压,Bakris 1998,MBP(mmH
12、g),2型糖尿病病人严格降压的益处,糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病,0.2 0.4 0.6 1 1.2,严格降压效果满意（144/82mmHg）,严格降压效果不满意（154/87mmHg）,相对危险度,UKPDS38 1998,2型糖尿病病人严格降压的益处,糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病,0.2 0.6 1 2,卡托普利效果满意,阿替洛尔效果满意,相对危险度,UKPDS38 1998,降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响,尿蛋白尿白蛋白,ACEI CCB 阻滞剂
13、 安慰剂,0.3,0.2,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,较基线水平变化的对数值,Kasiske et al.1993,HOT研究：降低糖尿病病人的心血管危险性,25 20 15 10 5 0,目标值 90mmHg 85mmHg 80mmHg达到 85mmHg 83mmHg 81mmHg,Hansson et al.1998,趋势P0.005(n=1501),主要心血管事件/千人年,降低危险性的结果研究：“高危”,HOPE MICRO SYSTEUR HOT HOPE DIABETES DIABETES,2型糖尿病的降压治疗,通过不同药物适当控制血压在减
14、少大血管和微血管病方面具有重要的益处通过阻断RAAS除了降低血压以外，还可以带来延缓糖尿病肾病进展的益处同时ACEI经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展，但是其在2型糖尿病中的相关资料有限,运用动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比较,*,*,*,*,*#,*#,*,*,白天,夜晚,白天,夜晚,4 0,-4,-8,-12,4 0,-4,-8,-12,血压变化（mmHg),坎地沙坦西酯8mg,氯沙坦50mg 安慰剂,*与安慰剂相比，P0。001与氯沙坦相比，p0.05,收缩压,舒张压,Mallion et al.1999,用药后48小时门诊血压的下降情况：坎地沙坦
15、西酯16mg与氯沙坦100mg相比较,第8周时较基线水平的平均变化（&95的可信区间）,8 4 0,-4,-8,-12,-16,收缩压,舒张压,P=0.004,P=0.008,坎地沙坦西酯（n=57）氯沙坦（n=56）安慰剂（n=16）,Lacoucire&Asmar 1999,坐位血压的变化（mmHg）,达到目标血压所需降压药物的平均数量,研究 目标血压(mmHg)AASK MAP92HOT DBP80MDRD MAP92ABCD DBP75UKPDS DBP85,0 1 2 3 4,降压药物的数量,坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克相比较：单药治疗改为联合治疗的降压疗效,0,-2,-4,-6,-
16、8,-10,-12,-14,-18,-16,-22,-20,收缩压,舒张压,P=0.004,P=0.016,坎地沙坦-双克16/12.5mg(n=151),氯沙坦-双克50/12.5mg(n=148),hman et al.2000,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克,治疗6周后收缩压的降低情况在中度高血压患者现有治疗的基础上加药,0,-10,-20,-30,-40,用药后24小时,用药后48小时,P0.001,P0.001,坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81),氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79),Koenig et al.2000,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克,血压
17、的反应性（DBP90mmHg或降低10mmHg）,用药后24小时,用药后48小时,坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81),氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79),P0.001,P0.001,Koenig et al.2000,在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况,0,-4,-8,-12,-16,-18,SBPDBP,坐位血压变化（mmHg）,Weir et al.2001,利尿剂 CCB 阻滞剂 ACEI 阻滞剂 阻滞剂 ACEI ACEI 利尿剂 CCB 利尿剂,SWITCH 研究,SWITCH 研究入选了1967名已予ACEI、BB、CCB或利尿剂的单药治疗
18、的轻中度高血压患者（安全人群），包括既往由于不良反应而停药的人群。完成研究时（ITT人群）德国人（n544）、法国人（n405）、意大利人（n930）随机服用坎地沙坦西酯(CC)8或16mg治疗分别有807名、336名、545名和106名病人基线水平时已予ACEI、阻滞剂、CCB和利尿剂治疗所有治疗组的基线血压水平为15717/928mmHg,服用CC8mg4周后再予CC16mg治疗4周的血压下降情况,180,160,140,120,100,80,60,基线水平 4周 8周,BP(mmHg),*P0.0001，与基线水平相比较P0.0001，与8mgCC相比较,SBPDBP,*,*,*,*,N
19、1879,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对24小时动态血压的影响,为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究,坎地沙坦16mg 非洛地平5mg 坎地沙坦非洛地平,0,-5,-10,-15,-20,-25,与安慰剂相比24小时动态血压的降低,收缩压舒张压,*,*,*P0.001与单 药治疗相比,Morgan et al.2001,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对微量白蛋白尿的影响,为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究,坎地沙坦16mg 非洛地平5mg 坎地沙坦非洛地平,0,-20,-40,-60,-80,-100,与安慰剂相比尿白蛋白排泌率的下降,Morgan et al.2001,CALM研究：治疗
20、24周后尿白蛋白和肌酐比率以及舒张压的降低,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,坎地沙坦16mg QdN=42,赖诺普利20mg QdN=43,坎地沙坦赖诺普利N=46,UACR（）,P=0.04,0,-5,-10,-15,-20,坎地沙坦16mg QdN=49,赖诺普利20mg QdN=46,坎地沙坦赖诺普利N=49,P0.001,P0.001,DBP(mmHg),Mogensen et al.2001,在2型糖尿病肾病病人中双重阻滞RAS,17名2型糖尿病肾病病人（尿白蛋白1克/天；血压135、85mmHg）参与的随机、双盲、交叉研究，在目前的抗高血压治疗（包括最大剂量的ACEI）中加入坎地沙坦西酯8mg或安慰剂，并进行了相应比较,-80%-40%-20%0,-20-10 0,尿白蛋白,白蛋白清除率,24小时收缩压（mmHg）,Rossing et al.2001,结论,在“严格”控制血压基础上所达到的理想血压，对于改善2型糖尿病患者的预后是至关重要的预后研究提示AT1受体阻滞剂可以为2型糖尿病患者带来显著的益处，且与降压作用无关不同AT1受体阻滞剂之间的疗效和作用持续时间存在着显著的药理性差别,
