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1、糖尿病diabetes mellitus内分泌科,教学查房,患病率,30年间患病率增长14倍,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.,（年）,我国糖尿病患病率显著上升,中国成为DM第一大国,3,1、了解DM定义和分类2、了解1型DM与2型DM病因、发病机理3、掌握DM的临床表现、并发症、辅助检查及诊断思路4、掌握DM的治疗原则,教学查房目的,4,重点：1、诊断思路2、治疗方案难点：1、鉴别诊断2、并发症筛查3、治疗药物选择,教学查房重点和难点,5,教学查房安排,第一阶段：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问第三阶段：（示教室）总结临床特点病
2、例分析讨论 DM的诊断标准；1型与2型DM的鉴别诊断；DM的并发症；DM的合并症；DM的诊断思路；DM的治疗原则；DM的达标治疗归纳诊断和治疗记录,6,第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问,患者周建国，男，51岁，因“发现血糖升高半年，口干多饮、多尿1月”入院。患者去年9月体检时查空腹血糖 17.0mmol/L，当时无不适，诊断2型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（0.25-0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶测空腹血糖 7-12mmol/L，餐后血糖 9-15mmol/L。1月前始出现口干多饮、多尿，乏力，2013-2-16门诊查空腹血糖13.2
3、mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，拟“2型糖尿病”收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿1-2次，近半年体重减轻4公斤。有高血压2年，血压最高180/100mmHg，现服珍菊降压片（1片/日）降压。吸烟500年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。体检:血压113/83mmHg.身高170cm,体重85kg,BMI 29.4kg/cm2，腹围92.0cm，臀围87.4cm，WHR 1.05。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。辅检:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30m
4、mol/L;糖化血红蛋白12.01%;尿常规:尿糖3+,蛋白-,酮体-;血脂:总胆固醇5.59mmol/L,甘油三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰岛素及C-肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底照相、神经传导速度未见明显异常。,7,第三阶段：（示教室）,1、总结临床特点2、病例分析讨论3、归纳诊断和治疗4、记录,8,该患者临床特点,1.51岁男性，病程较短，有DM家族史，高血压病史；2.血糖升高半年
5、，多饮、多尿1月。使用二甲双胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L；3.腹型肥胖，心肺及神经系统（-）。4.辅检：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示脂肪肝、胆囊结石。,9,1、DM的诊断标准？2、DM前期的判定？,10,高血糖的诊断标准,ADA：HbA1c 5.7-6.5%,normal,ADA：HbA1c 6.5%,11,3、2011年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c列入诊断标准？而我国目前为什么未采用？,列入诊断主要因为：
6、HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。,我国未采用主要因为：中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。HbA1c诊断DM的切点缺乏循证医学研究。,12,肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为DM诊断标准。,4、尿糖能否作为DM诊断标准？,指尖血糖能否作为DM诊断标准？,血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为DM诊断标准，只能用于病情监测。,DM诊断标准是根据静脉血浆血糖制定！,13,5、DM分为哪几个类型？,1型，2型，其他
7、特殊类型，妊娠期DM,6、该患者如何与Cushing综合征鉴别？,cushing综合征一般表现为向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，24小时尿17-羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。,14,7、1型和2型DM如何鉴别？,15,8、DM有哪些并发症？,16,9、DM有哪些合并症？,感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等,17,DM的诊断思路,是不是DM？什么类型DM？排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2型DM鉴别；DM有什么并发症？合并症？,18,该患者初步诊断：,1.2型DM2.高血压病3级（极
8、高危）3.混合型高脂血症4.高尿酸血症5.脂肪肝6.胆囊结石,19,10、DM的治疗总策略是什么？,20,11、该患者入院前口服二甲双胍+消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g 3/日）+阿卡波糖（100mg 3/日）+甘精胰岛素(10u皮下注射 1/晚），是否合理？,21,中国新指南2型糖尿病治疗路径图,22,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识（2013.1）,23,12、该患者现用珍菊降压片降压，血压控制在130/80mmHg以下，你认为还有必要调整降压药吗？,24,13、该患者为混合型高脂血症，现用辛伐他汀（20mg/晚）调脂，是否恰当？,中国2型糖尿病防治指南2010,中国成人血脂异常防治指南2007,25,DM患者心血管并发症预防双ABC达标策略,加强DM患者心血管疾病危险因素的全面干预，已成为核心策略。这一策略可简单概括为双ABC六方面,邹大进,杨前勇.糖尿病的诊治与进展.药学服用与研究,2006:6（1）:1-5,26,14、该患者是否需要抗血小板治疗？,27,该患者的治疗措施：1.低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食 2.加强运动 3.血糖、血压监测 4.健康教育 5.主要药物治疗：降糖：二甲双胍+阿卡波糖+甘精胰岛素 降压：改氯沙坦（50mg/日）调脂：改苯扎贝特（0.2g 3/日）抗血小板聚集：加阿司匹林（100mg/日）,28,小 结,谢 谢,
