糖尿病用药原则.ppt

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1、糖尿病的临床用药原则,一、糖尿病的定义 二、糖尿病的新诊断标准三、2型糖尿病的病因和机制 四、胰岛素的使用原则五、口服抗高血糖和降糖 六、需要明确的问题,一、糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。,二、糖尿病的新诊断标准,1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。空腹血浆葡萄糖7.0为糖尿病（需另一天证实）（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）2、糖耐量减低（IGT）餐后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 糖尿

2、病(需另一天再次证实)3、糖尿病 症状随机血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小时血糖11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间,三、2型糖尿病的病因和机制,2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。,四、胰岛素的使用原则,(一)基本概念最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式

3、。1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌510倍是分泌高峰。3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天2448单位。4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。,四、胰岛素的使用原则,2型糖尿病的三大特点：1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。3、峰值降低应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。,

4、四、胰岛素的使用原则,(二)根据血糖的指标决定降糖方法1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。2、空腹血糖16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。,四、胰岛素的使用原则,（三）胰岛素分类 1、作用时间分类（牢记）速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。2、来源分类动物：牛或猪胰腺中提取。生物合成人胰岛

5、素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。,四、胰岛素的使用原则,（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射 胰岛素的不同点 1、作用时间 生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100%周围静脉血浓度20%外源胰岛素 周围静脉血浓度100%肝门静脉血浓度20%3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。,需要注意问题

6、,1、2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的 休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天 用口服药，睡前用胰岛素。替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日，2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。,需要注意问题,4、目前出现分子胰岛素，诺和锐，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始

7、作用，1小时后达高峰。鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）一天四次疗法：早R 中R 晚R+睡前N（中效）一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R 早50R 中R 晚30R 一天两次疗法：早50R 午口服药 晚30R 一天一次疗法：白天用口服降糖药 睡前用N注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前 早饭前用50R控制上午血糖 晚饭前用30R控制夜间血糖,需要注意问题,6、初使剂量几种方法开始剂量8-12单位0.2单位/kg按尿糖

8、加号给药，每（+）4个单位（原始）公式（测量血糖量（毫克100）0.610公斤体重=体内高出于正常的血糖量(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔18)2)100为正常血糖数值。3)10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素例：（300毫克100）0.61060=72克每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。,需要注意问题,7、每日胰岛素剂量根据次数配备 一日两次 早2/3 晚1/3 一日三次 早45%午25%晚35%一日四次 早35%午20%晚25

9、%睡前20%8、调整剂量 早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次,2型糖尿病可以1-2次9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前 每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖,五、口服抗高血糖和降糖,（一）磺酰脲类降糖药 降糖机制 1、SU能刺激细胞释放胰岛素，从而降低血糖。2、SU可以促进肝糖原合成，减少肝糖的产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率 3、SU可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用

10、增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使机体的胰岛素敏感性增加。,（一）磺酰脲类降糖药,格列本脲（优降糖）第二代长效，磺酰脲类降糖药1、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可发生严重的致死性低血糖。,（一）磺酰脲类降糖药,格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降

11、低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。,（一）磺酰脲类降糖药,格列奎酮（糖适平）是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。,瑞格列奈片（诺和龙）新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。4、本品不是餐前30分钟

12、服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。,（二）双胍类降糖药,目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。,（三）阿卡波糖（拜糖平）,1、本品是-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡

13、萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。,（四）胰岛素增敏剂,罗格列酮片（文迪雅）本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。

14、与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。副作用：有肝损害慎用水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。,口服降糖药的具体服法,磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。,六、需要明确的问题,1、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后轻轻混匀。2、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻

15、摇匀，但不要用力，以免产生气泡。3、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。4、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。,六、需要明确的问题,5、抗凝剂华法林，口服易吸收，与磺脲类降糖药同用，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素，从而使抗凝血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。6、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒,六、需要明确的问题,7、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别 夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。,