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1、糖尿病的规范化治疗,定义 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷是2型DM的基本特征。,发病率高,1,患者人数（亿）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在发达国家上升45，在发展中国家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,WHO 2001,Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.,对照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Ratio 2
2、.1,WhitehallStudy,死亡率(deaths per 1000 patient-years),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG 餐后 2 小时BG 正常血糖（NGR）6.1 7.8 糖尿病（DM）7.0 11.1糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1空腹血
3、糖受损（IFG）6.16.9 7.8,血糖单位为：mmol/L,1999年WHO糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;2.FPG7.0mmol/L;3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。,2013年ADA糖尿病诊疗标准,目前糖尿病的诊断标准 HbA1C6.5%。或 FPG7.0 mmol/L 空腹：至少8小时未摄入热量。或 OGTT2h血糖11.1 mmol/L。（75 g无水葡萄糖）或 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。如无明确的高
4、血糖症状，结果应重复检测确认。,血糖异常的病因学分型与临床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病,正常糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要胰岛素,需要胰岛素控制血糖,依赖胰岛素生存,第1期-遗传学易感性第2期-自动自身免疫反应第3期-免疫学异常第4期-进行性胰岛B细胞功能第5期-临床糖尿病第6期-胰岛B细胞完全破坏,1型糖尿病病因、发病机制和自然史,2型糖尿病病因、发病机制和自然史,第一阶段-遗传易感性第二阶段-胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷第三阶段-葡萄糖调节受损(IGT和IFG)第四阶段-临床糖尿病,糖尿病的治疗,早期、长期、综合、个体化
5、的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症 治疗措施五驾马车：糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗糖尿病监测药物治疗,糖尿病控制目标,Plasma glucoseHbAlc*Blood PressureBody mass indexTotal cholesterolHDL-cholesterolTriglyceridesLDL-cholesterol,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lcalculated,Fasting:non-fasting:,Optimal4.4-6.1 4.4-8.01.11.52.5,Fair 7.0 10.06.5 7.5130/80 140/9
6、0M27 F264.51.1 0.92.22.5-4.0,Poor 7.0 10.07.5 140/90M27 F266.0 0.9 2.2 4.0,*with method gives non-diabetic HbA1c6.0%,亚洲-太平洋地区 2 型糖尿病政策组，2002年第3版,2013ADA住院血糖控制目标：,危重患者：血糖持续高于10 mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。无明显低血糖的前提下更严格的目标，如6.17.8 mmol/L 重症患者需要静脉应用胰岛素，已证实安全有效,非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，
7、餐前血糖目标一般应7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病病的患者应放宽血糖目标,糖尿病健康教育,了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项 学会胰岛素注射技术生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染,饮食治疗,制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal)d kg理想
8、体重 重体力劳动167kJ(40kcal)d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg,饮食治疗粗算法,粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动,油脂类：25g奶类及奶制品：100g豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g鱼虾类：50g蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g,者250350g，重体力劳
9、动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，盐10g/日,膳食分配 参照饮食习惯、病情而定，三餐按15、25、25分配三餐定时定量,体育锻炼,应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病监测,自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、肾、心脏、神经功能,HbA1C检测,对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次HbA1C 对更改治疗方案或血糖
10、控制未达标患者，应每年进行四次HbA1C检测应用即时HbA1C检测有助更及时更改治疗方案,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪 非磺脲类药物:瑞格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,不同降糖药物的药代动力学比较,中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版,各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响,口服单一药物的相对有效
11、性,促胰岛素分泌剂 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂(药物剂量不同而不同)2000mg/天 300mg/天空腹血糖(mg/dl)60-7059-7820-30 38-48HbAIC(%)1.5-2.01.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0餐后血糖(mg/dl)90-10583 40-50NA,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Data on file:Bayer;B
12、ristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk;Pfizer;Parke-Davis,促胰岛素分泌剂应用适应症与禁忌症,适应证：用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者禁忌症：1型糖尿病或糖尿病急性并发症使用口服降糖药，血糖控制不满意者合并感染、创伤或大手术妊娠或哺乳的妇女磺脲类药物过敏者有严重的并发症或肝肾功能不全者,磺脲类药物受体,那格列奈,瑞格列奈(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲类药物受体存在的部位SUR有SU
13、R1、SUR2两个亚型，按羧基端最后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B。SUR1、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。,SUR1/Kir 6.2胰岛细胞,SUR2A/Kir 6.2心脏,SUR2B/Kir 6.2血管平滑肌,From Lebovitz HE.Diabetes Rev.1999;7:139-153.Ashcroft FM,Gribble FM.Diabetologia.1999;42:903-919.,使用促胰岛素分泌剂注意事项,无证据表明某一种SUs更优越选择药物的合理性：年龄、病情、并发症（肾）不同药物给药次数不一，小剂量（餐前）开始可能的心血管
14、不良反应-有争论：SUs能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应药物的副作用及相互作用：低血糖及其他 增强降糖：水杨酸类、磺胺类、ACEI、受体阻滞剂 降低降糖：利尿剂、糖皮质激素,UKPDS:b 细胞功能随时间进行性衰退,Holman RR.Diabetes Res Clin Pract.1998;40(suppl):S21-S25.,口服降糖药物失效-糖尿病进展的结果,双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内
15、，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物适应证与副作用,适应证：T2DM（肥胖），T1DM血糖波动大者副作用：消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见,不宜使用双胍类药物的患者,急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病 乳酸排泄减少肝病 乳酸代谢减少酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低,胰岛素增敏剂-格列酮类,作用机制 激活PPAR受体(肝脏、脂肪和肌肉),诱导脂肪生成酶和糖代谢调节相关蛋白的表达，调控脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用 促进外周组织胰岛素引起GLUT
16、1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮类药物的适应证与副作用,适应证：有一定胰岛功能的糖尿病患者副作用：部分患者的体重增加、可加重水肿 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 其它：头痛、乏力、腹泻，可引起贫血和红细胞减少,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的适应证与副作用,适应证：餐后血糖增高为主的糖尿病患者副作用：主要副作用为消化道反应
17、，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,新糖尿病口服药,二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂 防止DPP-4水解肠促胰岛激素，从而增加活性形式的GLP-1和GIP的血浆浓度。以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平。,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和
18、促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,胰岛素治疗,T1DM、T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制急性并发症或严重慢性合并症、消耗性疾病、应激情况(感染,外伤,手术等)妊娠和分娩全胰腺切除或其它的继发性糖尿病,适应症,胰岛素种类（按作用时间分类）,短（超短）效胰岛素类似物：Lispro,Aspart普通胰岛素:RI Actrapid R预混型胰岛素（30R、50R）预混型类胰岛素（优泌乐25、优泌乐50、诺和锐30、诺和锐50）中等起效 低精蛋白锌胰岛素（NPH)长效胰岛素精蛋白锌胰岛素 PZI Lente长效胰岛素类似物:Glargine,Detemir
19、,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素治疗注意点（一）,存放环境：2-8消毒：胰岛素抽取部位、注射局部的皮肤剂量准确：0.1ml=4 u 注射笔注射部位：腹壁、上臂、大腿和臀部，经常变换选择正确的胰岛素治疗方案注射时间及饮食：餐前注射，饮食定时定量,胰岛素治疗注意点（二）,监测血糖：发现（异常）血糖变化（低、高、糖尿病密月期）、调整治疗方案胰岛素用量50u/日，而血糖控制仍不满意时，应查找原因（胰岛素抵抗？抗药性？）原先用动物胰岛素者改用人胰岛素时应适当减量自配中效胰岛素，应先抽取速效胰岛素而后抽取长效胰岛素胰岛素的不良反应：低血糖、皮肤水肿或视物模糊、过敏（局部或全身）、皮下脂肪萎缩,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素补充治疗vs胰岛素替代治疗,清晨空腹高血糖,可能原因：“黎明现象”(down phenomenon)：机理：可能为夜间胰岛素不足、胰岛素拮抗素激素分泌增多 Somogyi效应：诊断：夜间多次(于22、0、2、4、6、8时)测定血糖,持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，俗称胰岛素泵)胰腺移植和胰岛细胞移植,谢谢！,
