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1、关注糖尿病血管并发症,一、糖尿病流行病学研究二、糖尿病血管并发症三、糖尿病综合管理，有效控制大血管并发症四、他汀在大血管疾病控制中的使用,IDF：2011年糖尿病的发病率情况,糖尿病在全球范围内严重威胁人类健康,IDF：糖尿病的患者数量情况,2011年我国糖尿病人口达到9千万，预计2030年将达到1.29亿,每年有465亿美元投入在糖尿病医疗方面，占所有医疗支出的11%。2011年平均用在每个患者身上的费用是1274美元。,IDF：糖尿病死亡率情况,糖尿病死亡率居高不下，各地区存在较大差别,IDF：全球糖尿病防治三大目标,(1)改善糖尿病患者的健康质量和预后(2)预防2型糖尿病的发生(3)制止
2、对糖尿病患者的歧视。,处理糖尿病并发症是改善患者健康质量和降低死亡的重要途径,大血管并发症,微血管并发症,卒中,心脏病、心肌病,糖尿病足,糖尿病性眼病(视网膜病变、白内障),肾脏疾病,外周神经病变,外周动脉疾病,糖尿病血管并发症众多，危害严重,勃起功能障碍,血管（慢性）并发症,大血管病变心血管病变缺血性脑血管病下肢动脉闭塞症微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变,(CHD)流行病学情况,冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并发CHD者高达72.3，约50的2型糖尿病患者在诊断时已患有CHD冠心病人群中糖代谢异常患病率为80%，且负荷后高血
3、糖的比例更高，单纯检测空腹血糖会漏诊75%的IGT和糖尿病约80的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75死于CHD，为非糖尿病患者的24倍*,杨玺主编，专家解答糖尿病并发症，2005：57中国2型糖尿病防治指南2007,*中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查,临床特点（一）,临床症状常不典型 无症状性心肌缺血广泛存在 无痛性心肌梗死的发生率高达2442，患者可仅有疲乏、恶心、呕吐或心律不齐等症状，易漏诊与误诊心肌梗死的发生率和死亡率增高 心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症明显高于非糖尿病患者，心律失常也更多见，患者预后较差，且易再次发生
4、梗塞 死亡率高，主要表现在出院后猝死增加,蔡永敏主编，糖尿病临床诊疗学，2006：254,临床特点（二）,糖尿病心率变异性改变病史较长的糖尿病患者有40%60心率变异性降低表现为静息时心率增快，活动时变化不大，深呼吸时心率变异减少，从卧位快速起立时心率的加速反射减弱冠状动脉造影提示弥漫性多支病变，近心端、远心端均受累,胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：189,实验室检查及辅助检查,心电图检查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心电图形；房室传导阻滞和室内传导阻滞也很常见24小时动态心电图对无症状心肌缺血的诊断会有一定帮助心率变异性检查 心率变异性降低是心血管自主神经调节功能紊乱的
5、表现超声心动图检查并发冠心病时表现为室间隔和（或）左室后壁增厚，左心房扩大，左室舒张功能减弱冠状动脉造影可发现各支冠状动脉狭窄病变的部位并估计其程度，是最精确的诊断冠心病的手段,胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：190,慢性稳定型心绞痛,预防和治疗的原则生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险。目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。血糖要使用各种方法控制在理想水平。什么情况下要转诊一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需立即转综合医院处理。转诊前的初步处理给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心
6、肌酶等,(CVD)流行病学情况,脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人发生脑血管病的危险是非糖尿病人的410倍，其中88为缺血性脑卒中，而脑出血的发生率与非糖尿病人相似；急性脑卒中病人中约43伴有高血糖现象在腔隙性脑梗死中234为糖尿病人,王姮,杨永年主编，糖尿病现代治疗学，2005：356,临床特点,患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高24倍多为缺血性脑血管病，腔隙性梗死尤为多见，很少发生脑出血脑血管病的病情、预后与血糖水平显著相关糖尿病自主神经病变预示脑卒中的发展反复发作，易出现高渗昏迷、进展性脑卒中，常合并假性球麻痹、痴呆、帕金森病,胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病
7、学第二版，2003：315,临床表现,脑出血性疾患 多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后。发病突然、急剧、经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后23天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。缺血性脑血管疾患 多发生于上午4:00时9:00时之间 初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可能在较短的时间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。,胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315,大血管
8、病变的总治疗原则,控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，受体阻滞剂在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒烟和减少酒精摄入严格控制所有的可治疗的危险因素始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心梗时常常是无痛的，体格检查难以检出缺血性心脏病,中国2型糖尿病防治指南2007,有关影像学检查,经颅彩色多普勒超声 可检测颅内外血管血流动力学情况CT和MRI 可以确定病灶部位、大小、性质介入放射学 数字减影血管造影可以发现阻塞血管的部位、范围、程度和侧支循环情况其他,胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：316,大血管病
9、变的筛查,糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性评估内容：当前或以前心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）对有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况,中国2型糖尿病防治指南2007,糖尿病肾病,糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题,流行病学资料,全球研究发现：2型糖尿病患者白蛋白尿
10、患病率约50国内研究发现：肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,H-H Parving,JB Lewis.et al.Kidney International 2006;69:205763.,糖尿病肾病流行病学,1型和2型糖尿病的主要微血管并发症之一起病的2025年内，25%40%的1型糖尿病或2型糖尿病发生糖尿病肾病20%40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病终末期肾病(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一,K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92 许曼音，糖尿病学:246,糖
11、尿病肾病,分为五期：I期：肾小球滤过率增加II期：运动后可出现微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期 IV期：临床蛋白尿期 V期：终末期肾病,糖尿病肾病的诊断,临床诊断微量白蛋白尿目前优选的早期诊断指标出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过5年若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功能不全，就要考虑糖尿病肾病。病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化其他：GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等,许曼音，糖尿病学:425-427,预防措施,早期诊断，早期控制DN系统教育、系
12、统监测、系统治疗糖尿病持久而良好的控制血糖达标定期监测、及时发现微量白蛋白尿控制血压的昼夜节律异常和高血压透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少DN早逝和延续生命,实用糖尿病学 第二版 P344,糖尿病肾病的治疗,积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常控制血压目标130/80mmHg以下，大量蛋白尿者应控制在125/75mmHg以下ACEI或ARB，即使血压正常也应该使用，使用前1-2周监测肌酐和血钾浓度多种降压药联合应用,中国2型糖尿病防治指南2007,糖尿病综合管理有效控制大血管并发症,Chen X et al.Chinese Health Economics 2003 Tan
13、g L et al.China Diabetic Journal 2003DIABETES CARE,1998;21(7):1138-1145,70%的糖尿病患者死于心血管并发症,大血管并发症医疗花费更高，是糖尿病的主要致死原因,Diabetes exposure,高血糖,高胰岛素血症,终末期糖基化产物,血流障碍,糖尿病慢性并发症,Joslins diabetes mellitus,14th Edition,Chapter 47,脂代谢紊乱,糖尿病不仅仅是血糖异常，常同时合并“多种代谢异常”,JAMA 2002;287(19):2570-2581,糖尿病,糖尿病是一种代谢性血管病(Metabo
14、lic Vasculopathy),动脉粥样硬化,“多种代谢异常”协同促进动脉粥样硬化-心血管病的罪魁祸首,JAMA 2002 287(19):2570-2581,A-A1C,B-BP,C-Cholesterol(LDL),其他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。,控制糖尿病大血管并发症，需要同时干预多种代谢异常,Gaede P,et al.N Engl J Med.2008;358(6):580-91.,STENO-2：同时控制多种代谢异常，显著改善DM患者预后,冠心病,微血管病变,大血管病变,大血管病变,肾脏、视网膜病变,糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长,以动脉粥样硬化为主要病理基
15、础,四大研究探索糖尿病血糖管理：强化降糖对糖尿病患者大血管获益作用有限,1.N Engl J Med 2008;359:1577-89.2.N Engl J Med 2008;358:2560-72.3.N Engl J Med 2009;360:129-39.4.N Engl J Med 2008;358:2545-59.,Gaede P,et al.Diabetes.2004;53 Suppl 3:S39-47,总CVD事件风险降低百分比（%）,血脂,收缩压,Steno-2研究：血脂管理在降低糖尿病CVD风险中贡献巨大,血脂管理使糖尿病患者获益的机制,LDL：AS发生必备因素,sdLDL致
16、动粥风险更高,在LDL-C水平相同的情况下，小而密的LDL粒子数增加，ApoB浓度也相应增加。,Mayo Clin Proc.May 2010;85(5):440-445,sdLDL 通过多种途径影响AS进程,sdLDL生成增加,与LDL-R的亲和力下降,血浆中停留时间延长,更容易通过动脉壁,与氨基葡聚糖的结合更多,更容易被氧化,内皮细胞受损增加,TXA2,PAI-1,JACC 2007;50:1735-1741,阿托伐他汀显著降低sdLDL水平,S.Baldassarre et al.International Journal of Cardiology 104(2005)338345,前瞻
17、性开放研究，高胆固醇血症患者，n=54 随机给予阿托伐他汀10mg或20-40mg，治疗3个月,sdLDL自基线降低百分比,%,除改善糖尿病血脂紊乱外，他汀还通过抑制炎症和改善内皮功能获益,primary care diabetes 4(2 0 1 0)915,重视他汀在大血管疾病控制中的使用,一级预防研究：他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险,*有既往史 糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病,主要终点的事件发生率在各试验中均有不同,研究,糖尿病患者,*（n）,研究对象总数,他汀（mg/天）,事件发生率变化 vs 安慰剂%,二级预防研究同样显示：他汀显
18、著降低合并CHD的DM患者的心血管事件,*在4D and VA-HIT中包括中风有既往史有既往史或 葡萄糖 126 mg/dL,1 or 2 型糖尿病|血管造影研究,糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析,2011最新中国2型糖尿病人群研究：为他汀获益再添新证,Rose ZW Ting,Xilin Yang,Linda WL Yu,et al.Cardiovascular Diabetology 2010,9:77,前瞻性队列研究，在香港威尔斯亲王医院入选4521名2型糖尿病、无CVD病史、之前未使用降脂药物的患者。测定基线血脂、血糖水平，随访药物治疗情况及新发心血管疾病情况平均随访4.9年（2.8
19、-7年），共371例患者新发CVD,他汀显著降低中国糖尿病患者CVD风险，而非诺贝特未显著降低,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,他汀,非诺贝特,0.66(0.50-0.88),P=0.0038,HR(95%CI),0.61(0.37-1.03),P=0.0640,P值,Rose ZW Ting,Xilin Yang,Linda WL Yu,et al.Cardiovascular Diabetology 2010,9:77,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,他汀,非诺贝特,0.58(0.42-0.80),P=0.001,HR(95%CI),0.60(0.3
20、5-1.05),P=0.0713,P值,0.58 0.42 to 0.80.0010,针对代谢综合征患者也只有他汀获益,Rose ZW Ting,Xilin Yang,Linda WL Yu,et al.Cardiovascular Diabetology 2010,9:77,ADA指南强调：绝大部分糖尿病患者应给予他汀治疗,DM+CVD，无论基线LDL-C水平,DM无CVD，40岁+CVD危险因素无论基线LDL-C水平,DM无CVD，40岁LDL-C 100 mg/dl或合并多个危险因素,70mg/dl,他汀治疗人群,LDL-C目标值,100mg/dl,DIABETES CARE,2010;
21、33(S1):S11-S61,（高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史）,血脂异常在糖尿病人群中较为常见，但已成为糖尿病管理中的短板,中华医学会糖尿病学分会前任主任委员杨文英教授：,中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高,中国2006,德国2003,加拿大2004,各国糖尿病患者他汀治疗比例,意大利2005,美国2006,丹麦2006,1.The Open Cardiovascular Medicine Journal,2009,3,152-159 2.Cardiovascular Diabetology 2009,8:263.Diabetes Care 31:5762,2008 4.Chronic Diseases in Canada Vol 30,No 3,June 2010 5.Cardiovascular Diabetology 2009,8:25 6.潘长玉，PACE 2009,
