糖尿病规范治疗.ppt

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1、糖尿病规范治疗,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数：mg/dl=mmol/l18,糖尿病诊断中应用的指标,口服OGTT试验,早餐空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床试验前3日每日碳水化合物摄入量不 少于150克试验前停用影响

2、OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,口服OGTT试验,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状+下列任意一项任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断注意点,在无明显糖尿病症状时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,糖调节受损（Impaired Gl

3、ucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态IGR有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退）IFG及IGT可单独或合并存在,糖调节受损,糖调节受损诊断标准,FPG OGTT-2hPG(mmol/l)(mmol/l)IGR IFG 6.1-7.0 7.8 IGT 6.1 7.8-11.1 IFG+IGT 6.1-7.0 7.8-11.1,正常 IGR DMFPG(mmol/l)6.1 6.1 6.9 7.0 随机PG 7.8 11.1 OGTT

4、-2hPG 7.8 7.8 11.0 11.1,糖尿病和糖调节受损诊断,糖尿病和糖调节受损,临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：白内障、眼底出血四肢末端麻木、疼痛,糖尿病自然病程,临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病,肥胖 IGR 糖尿病,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),胰岛相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血

5、糖,2型糖尿病自然病程,糖尿病分型,1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型的解释,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用1、2数字表示，不用、表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病涵盖以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,1型糖尿病的特点,青少年多见发病较急，症状明显容易发生酮症或酮症酸中毒依赖胰岛素治疗某些胰岛自身抗体阳性：GAD、IA-2、ICA、IAA相关基因较少，可能较早被根治,2型糖尿病的特点,成年人多见，可见于肥胖儿童发病隐蔽，症状不典

6、型不易发生酮症酸中毒胰岛素抵抗为主口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗相关基因多而复杂，难以根治,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病内分泌疾病与遗传有关的糖尿病药物引起的糖尿病,妊娠期糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现包括糖尿病和糖耐量受损必须用胰岛素，控制血糖正常产后6周需重新定型,2型糖尿病的高危人群,45岁以上 有糖尿病家族史 肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾阳性者 有巨大儿分娩史的妇女 有代谢综合征证据者,高体重肥胖症 高血糖糖尿病 高血压高血压病 高血脂血脂异常症 高纤维蛋白原血症高粘血症 高尿酸血症痛风 高胰岛素血症 高脂肪肝发生率,代谢综合征,世界各国DM的发病率

7、均在上升，其中90%为2型糖尿病2003年报告，全世界有糖尿病约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,糖尿病发展现状与趋势,近20年我国T2DM患病率急剧上升1980年 0.67%人均年收入 376元1996年 3.21%人均年收入 1271元2002年 4-5%（10%）人均年收入 7078元 我国DM患病率还会继续增加,中国糖尿病流行现状,患病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高，但未达到糖尿病 诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化，糖尿病患病率增加,T2DM患病率特点,患病率

8、急剧增加的原因,遗传因素-“节约基因”学说：中国人为好发人群，发达国家华人 糖尿病患病率在10%以上基因改变慢于环境因素的改变,不健康不科学的生活模式：热量摄取过多，膳食热量、蛋白质、脂 肪来源从植物转向动物 体力活动减少，导致肥胖 心理应激增多平均寿命延长：老龄化，60岁者超过10医疗条件改善：对DM的警惕性、检测手段和发现率提高,患病率急剧增加的原因,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿 热量摄取过多：少吃点儿 体力活动减少：勤动点儿 心理应激增多：放松点儿 必要的时候：药用点儿,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,糖尿病教育和心理

9、疗法,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 戒烟少酒,运动疗法,持之以恒：每周5次，每次半小时量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏的全身运动,降糖药物疗法,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：最生理、最有效、副作用最小中药,糖尿病监测（1）,血糖：每月至少2次，包括FBG、PBG，或每月1-2次每日4-7次的血糖谱糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化

10、血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球胰岛细胞抗体:GAD、IA-2、ICA、IAA,胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验 OGIRT-OGCPRT,糖尿病监测（2）,0 30 60 120 180（min),2型糖尿病正常人1型糖尿病,胰岛素水平,IGR,糖尿病监测（3）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）血压达标：降压（无声的杀手）血脂达标：调脂（油腻的杀

11、手）血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,肥胖,流行,肥胖的危害,有百害而无一利：生活不便，心理障碍衣食住行耗费加大多种疾病的基础 糖胖病（Diabesity)造成死亡率的增加,体质指数与腰围,体质指数(BMI)体重(kg)/身高（m2）超重 肥胖 男女：24 28 腹型肥胖 男性:腰围 2尺7（90厘米）女性：腰围 2尺4（80厘米）,口服降糖药,种类：5种磺脲类苯甲酸衍生物类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类,引起血糖升高的原因,胰岛素分泌不足/迟缓,食物 肠道 血糖 胰岛素 胰岛素受体 血糖肝脏糖原分解,肝糖输出过多,周围胰岛素抵抗,食物吸收,调节饮食,抑制吸收,刺激胰岛素分泌,外源注射胰岛素,

12、改善胰岛素敏感性,糖苷酶抑制剂,胰岛素,降低血糖的方法,食物 肠道 血糖 胰岛素 胰岛素受体 血糖肝脏糖原分解,抑制分解,双胍类,磺 苯脲 甲类 酸,双 噻胍 唑类 酮,葡萄糖苷酶抑制剂,在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类在肠道的吸收。主要降低餐后血糖。进餐时嚼服,适应症及副作用,适应症 各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者副作用腹胀、排气多等消化道症状最常见坚持服用或减量可减轻。,药 名 商品名 mg/片 作用特点伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂，减肥药

13、加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解抑制肝和肾的糖异生作用减少肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲，减轻体重,双胍类,适应症各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者无乳酸增高之虞者副作用消化道反应：食欲下降、恶心、腹泻肝、肾损害：肝、肾功能不全者乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，缺氧者,适应症及副作用,药 名 商 品 名 mg/片 作用特点二甲双胍 迪化糖锭 250，500 副作用小 格华止 苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大,双胍类,磺脲类,胰岛素促泌剂刺激胰岛素释放，不刺激合成外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取,适应症及副作用,适应症2型糖尿病，有胰岛素分泌者体重较轻或正常

14、者血糖，尤其是空腹血糖较高者副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者皮肤过敏反应：不常见，较轻,磺脲类药 名 mg/片 商品名 低血糖 作用特点甲磺丁脲 500 D860 作用平和 价格便宜格列苯脲 2.5 优降糖 作用最强 价格便宜格列齐特 40、80 达美康 作用时间较长格列吡嗪 5 美吡达、迪沙片 作用较强 快速短效格列喹酮 30 糖适平 作用平和 肾病可用格列美脲 1、2 亚莫利 作用快而强,苯甲酸衍生物类,胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素刺激剂，与磺脲药受体相同，但作用位点不同刺激胰岛素早期分泌,适应症及副作用,适应症 同磺脲类副作用 同磺脲类 低血糖症：较少发生,药

15、 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg,苯甲酸衍生物类,噻唑烷二酮类,胰岛素增敏剂，降低胰岛素抵抗增强组织摄取和利用葡萄糖增加糖原和脂肪的合成减少糖原分解和肝糖的输出,适应症及副作用,适应症各型糖尿病胰岛素抵抗较重者经济条件较好者副作用水肿：4.8%体重增加：0.9%低血糖：0.5%ALT 3倍正常值：0.17%,药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2、4、8 吡格列酮 艾可拓、卡司平 15、30、45,噻唑烷二酮,T2DM传统的阶梯式的治疗模式,T2DM现代治疗原则,减少胰岛素抵抗保护胰岛B细胞功能早期联合用药全面降糖持

16、久达标,口服降糖药联合应用,口服降糖药中的任何一类均可与另一类合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用包括磺脲类和苯甲酸衍生物类,糖苷酶抑制剂,磺脲类 格列奈类,噻唑酮类,胰岛素,双胍类,降糖药物联合应用,口服降糖药的选择,了解病史了解现状 饮食 血糖 急性应激 慢性并发症,了解病史,诊断不明者不盲目用药有心、肺、脑血管、肝、肾疾病 者慎用强效磺脲药以防低血糖有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药，以防酮症或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药,了解现状,年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂；消瘦或体重正常者首选胰岛素 促泌剂未经饮食控制，必须进行饮食调整

17、,血糖,FPG不高,仅PPG升高者,首选糖苷酶抑制剂FPG和PPG同时升高者，FPG11.1 mmol/L，胰岛素分泌不足，应联合应用口服降糖药FPG13.9 mmol/L，胰岛素分泌缺乏，应采用胰岛素治疗,急性应激和慢性并发症,有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术者，应用胰岛素治疗糖尿病肾病期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物眼底病变期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗,高胰岛素血症阶段增敏疗法 双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药 正常胰岛素血症增敏促泌疗法 促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈 低胰岛素血症阶段胰岛素增敏疗

18、法,胰岛功能,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(mu/L),血糖(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素品种,按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按作用时间：速、短、中、长效按药物剂型：单独、预混（30R、50R）30R R:N=30:70 50R R:N=50:50,胰岛素按作用时间分类,胰岛素注射模式,早 午 晚 睡前四次法 R R R R四次法 R R R N三次法 R R RN三次法 R R RP两次法

19、RN RN两次法 RP RP一次法 N/P,注射器具的调整,篮芯玻璃注射器一次性塑料注射器胰岛素笔胰岛素泵,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 部分2型糖尿 妊娠期糖尿 继发性糖尿病,T2DM胰岛素治疗适应证,空腹血糖13.9mmol/L急性并发症急性应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化,T2DM胰岛素治疗方法,胰岛素休息疗法解除高糖毒性 胰岛素补充疗法补充基础胰岛素 胰岛素替代疗法胰岛素强化治疗,T2DM改换口服降糖药指征,应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L

20、 餐后C肽0.8nmol/L,胰岛素治疗的副作用,低血糖症胰岛素浮肿体重增加过敏皮下脂肪萎缩胰岛素抗药性,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状+下列任意一项 任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项,糖尿病分型,1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠糖尿病,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,降糖药物疗法,口服降糖药：胰岛素促泌剂:磺脲类、苯甲酸衍生物 胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素：速、短、中、长效中药,糖

21、尿病监测,血糖：包括FBG、PBG糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球胰岛素和C肽的分泌功能胰岛细胞抗体:GAD、IA-2、ICA、IAA,满意 可接受 差FPG 6.1 7.0 7.0PPG 8.0 10.0 10.0HbA1c 6.5 7.0 7.0,血糖控制目标,谢 谢,糖尿病人围手术期管理,手术与糖尿病,有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，在围手术期保持良好的血糖控制,术前管理,手术时机的选择：术

22、前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现 HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l,或餐后2小时血糖13.0mmol/l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗恢复进食后再恢复原治疗,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时,手术日的处理,手术日的处理,血糖、尿酮体及血离子的监测大手术或血糖控制不好的患者 术中应每小时测末梢血糖一次血糖应控制在6.1-10mmol/L应监测尿酮体应监测血离子,术后管理,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,