经方治疗糖尿病.ppt

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1、经 方在糖尿病治疗中的运用,为什么探讨经方在糖尿病中的运用？,经方用之得法，疗效确切。经方应用积累的经验甚丰，可参考之病例记载甚多。经方的应用在于灵活，掌握辨证论治的规律。用经方不拘泥于经方，该用时方用时方,糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生,糖尿病是个小内科：（1）代谢综合征：肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝、高尿酸血症、高粘血症、高凝血症、高胰岛素血症（2）消化、神经、心内、呼内、肾内,糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生,糖尿病是个小全科：内分泌科 泌外科 呼吸内科 心内科肾内科 消化内科 血管外科 心外科透析中心 神经内科 骨科 感染科CCU ICU 中医外科糖尿病医生应当是中西医结合

2、的全科医生,中西医各自的优势,西医 1.降糖、降脂、降压、降粘 2.各科的综合优势中医 1.改善体质 2.改善症状 3.减轻抵抗 4.消除血糖难控因素 5.并发症防治,中西医结合治疗的临床思路,互补 降糖与改变症状和体质.叠加 降糖 整合 最优化组合：糖尿病（降糖-西药；改善体质、症状-西药；减肥-食疗加运动）减副 拜糖苹、二甲双胍的胃肠反应缓急 急性并发症-西药；慢性并发症中药；标本 降糖.降脂,降压-标;减肥及消除胰岛素抵 抗-本,主 要 内 容,经方在糖尿病不同阶段的运用经方在糖尿病并发症中的运用经方在血糖难控因素中的运用经方在代谢综合征治疗中的运用 经方在胰岛素抵抗治疗中的运用,经方在

3、糖尿病不同阶段的运用,专病专方与辨证论治,任何现代医学可以称之为“病”的疾病，均有其共性，针对其共性的核心病机而所处的方剂就是专病专方；而同为一种疾病，所患之人各有不同，针对其不同而在主方上的加加减减就是辨证论治。然而，一种疾病的不同发展阶段其核心病机不同，因此，主方也会相应变化。如果对一个疾病不同阶段的核心病机抓的不准，主方不明确，只强调个性化的辨证论治，则又是对疾病整体的把握不住。,专病专方与辨证论治,对现代医学“病”的论治，是一个全新的课题，而不是用古方一套就可以解决的。既不能一方包治，又不能流散无穷。一方包治则是胶柱鼓瑟，流散无穷则是目无定见。严格的讲，应叫疾病某一阶段的专方，而不应当

4、叫专病专方，除非这种疾病极其简单，无明显的阶段变化。至于每一种疾病究竟是分哪几个阶段？每一个阶段应用哪个主方？每个主方主要有那几种加减？则是需要做流行病学的调查，不是哪一个权威一拍脑袋就能决定的。,郁 热 虚 损 早期 中期 晚期代偿 失代偿 血糖调控系统 未 病 死 亡,郁：以食郁为先导的六郁 热 热：以肝胆胃肠为核心的热的阶段 虚 脉损虚：气血阴阳亏虚 络损 损:脉损 大血管损伤 络损 小血管损伤,六郁之后热势渐盛,郁热日久耗伤正气,郁热与虚共同致瘀,郁 的 阶 段,核心病机：以食郁为动因的肝胆胃肠的郁滞主方：四逆散加减方：小陷胸汤、越鞠丸注：香附开气郁，苍术燥湿郁，川芎调血郁，栀子解火郁

5、，神曲消食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。,热 的 阶 段,肝胆热：大柴胡汤。肺胃热：白虎汤、白虎加人参汤。经文：伤寒论第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。经文：伤寒论第26条：服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。,经文：伤寒论第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。伤寒论第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，

6、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。伤寒论第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。,肠热：葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大黄甘草汤、厚补三物汤、厚补七物汤、麻子仁丸。,加减及注意,增液承气补中益气+承气升阳益胃服药时间,肺热：白虎汤、小陷胸汤,热毒：三黄泻心汤 加减：防风通圣丸,扬汤止沸不若釜底抽薪,糖尿病气阴两伤者多见，但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。脏热或见肝胃郁热，或见胃肠燥热，或见肺胃燥热，或见肝肾阴虚火旺。热耗

7、气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？此所谓“螳螂捕蝉，黄雀在后”。治病必求其本。,热的阶段经验方：肝 热：黄芩 夏枯草 龙胆草 白芍 肝经湿热：龙胆草 苦参 竹叶 车前草 荷叶 藿香 佩兰 生薏苡仁 飞滑石 生甘草 因热耗散气阴：乌梅 石榴 天花粉 南沙参,核 心 观 点,脏毒是导致许多慢性病(现代病)发生发展的直接原因,减毒和/或和毒和/或灭毒疗法是预防和减轻慢性病发生发展的重要措施.,脏毒的产生,虚而生积，郁而生积，瘀而生积，过食而生积；积而生热，热而生毒。现代病和慢性炎症密切相关，细胞因子、炎性介质、黏附因子、自由基等。,何 谓 毒？,凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、组织、环

8、境具有破坏作用的物质均可谓之毒。,什么的“火”？什么是“毒”？什么是“脏毒”？什么是“炎”？什么是“火毒”？什么是“瘀毒”？什么是“水毒”？什么是“血毒”？,治疗的原则,除毒勿尽-清、解、排、攻辨毒施治-大黄附子汤、附子泻心汤知毒进退-恰到好处,气阴两虚 代表方：麦门冬汤合百合地黄汤合瓜蒌牡蛎散 经文：金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病第10条：火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（半夏、人参、甘草、粳米、大枣）金匮要略 百合狐惑 阴阳毒病第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。金匮要略 百合狐惑阴阳毒病第7条：百合病，渴不差者，瓜萎牡蛎散主之。（栝楼根、牡蛎，熬，等分。

9、右为细末，饮服方寸匕，日三服）,运用要点：麦门冬汤益气养阴，百合地黄汤滋液，瓜蒌牡蛎散生津散热，三方伍用，对糖尿病气阴两虚证的气、津、阴、液、热均能兼顾。注意：气阴两虚兼热-当归六黄汤,气阴两虚经验方：黄芪 太子参 黄精 天花粉生地 乌梅 石榴皮 兼热：加黄芩、黄连、黄柏、生大黄 兼阴分有热：加玄参、地骨皮、丹皮,糖尿病出汗异常的识别和治疗,1、识别（一）植物神经损伤之汗与非植物神经损伤之汗（是否能找到其它植物神经功能损伤的证据-低血压、便秘与腹泻交替、坐立位或深呼吸心率加快、阳痿、神经原性膀胱等等）,（二）汗的部位和出汗时间全身与局部（汗的部位）自汗与盗汗（汗的时间）尺肤汗的诊断价值-虚实之

10、间的判断（三）汗的性质与虚实粘汗与清汗（汗的性质）热汗与虚汗（汗的病因）,治 疗,（一）血管病变与神经病变（通络化瘀）-治本（二）清与敛-针对病因之方（清-三黄汤；虚-补中益气汤；虚实夹杂-当归六黄汤。）（三）清-苦（黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、小叶苦丁茶）；酸-敛（酸枣仁、白芍、山芋肉、乌梅、石榴皮）,阴阳两虚代表方：金匮肾气丸。经文：金匮要略 消渴小便利淋病第4条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。运用要点：糖尿病之阴阳两虚证，阳虚程度常有很大差异，可根据阳虚程度调整附子和桂枝用量。兼痹证者用乌头。,经方治疗失眠：代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤经文：伤寒论第303条：少

11、阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。运用要点：我们实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。,夜尿多导致失眠 肾小管重吸收水份功能 夜尿 影响睡眠 心情烦躁 胰岛素拮抗激素分泌 血糖 病机:肾气衰弱，开阖失司，缩泉无能。六味地黄丸+二至丸+桑螵蛸散+抵挡丸,阳虚代表方：大黄附子汤。经文：金匮要略 腹满寒疝宿食病第15条：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。运用要点：糖尿病患者发展到以阳虚为主的阶段，多伴随严重的瘀浊，大黄附子细辛能温阳化瘀祛浊，我们常以本方保留灌肠治疗糖尿病肾病晚期尿

12、毒症患者。（附子泻心汤）,代表方：抵当丸、大黄蟄虫丸。经文：金匮要略 血痹虚劳病第18条：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。运用要点：抵当丸中水蛭大黄，不但疏通已狭窄堵塞之脉络，而且在脉络损伤前即可降脂降粘，清除污血，保护脉络。大黄蟄虫丸集多种虫类药，配合生地白芍养血滋阴，通荣并举，缓中补虚，是糖尿病瘀血证的一剂良方。经验方：水蛭 桃仁 生大黄 地龙,经方在糖尿病并发症中的运用,糖尿病慢性并发症的种类,糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方面：1.微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病

13、心肌病变等2.大血管病变：大血管病变主要为心脑和周围血管病变（如糖尿病足等）3.神经病变；神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变（包括糖尿病性胃肠病、糖尿病皮肤病变、心脏自主神经病变以及糖尿病性阳痿等）。,糖尿病并发症大体可以概括为三个方面：微血管病变、大血管病变和神经病变。其核心是血管病变。这是由于糖尿病患者各种器官的慢性病变均有共同的病生理表现，即血管腔进行性狭窄。所以，化瘀通络是防治糖尿病并发症的基本法则。,糖尿病慢性并发症的发病机制,共同 的病生理表现：高碘酸-Schiff(PAS)-阳性糖化血浆蛋白的漏出 血管的细胞外基质增加 内皮细胞、系膜和动脉平滑肌细胞增生 血管腔进行性狭窄

14、,糖尿病慢性并发症的发病机制,高血糖的毒性作用-对微血管的损伤 激活多元醇通路山梨醇 渗透性细胞损害 肌醇-Na+-K+ATP酶活性-细胞损害 磷脂、二酰甘油合成-激活蛋白激酶C血管功能 调节异常 早期糖化产物血管损伤（动脉硬化和自由基损伤）终末糖化产物(AGEs)沉积于组织和血管壁 细胞生长因子释放-基质合成 细胞增生肥大 内皮表面改变,可逆,不可逆,糖尿病慢性并发症的发病机制,血管内皮功能紊乱脂肪及脂蛋白代谢异常高血压 高胰岛素血症高血粘度,动脉硬化相关因素,大血管损伤,糖尿病慢性并发症的检查诊断,微血管方面：一、眼底检查：是发现糖尿病视网膜病变最基本的方法，也是评价糖尿病微血管病变最简便

15、和可靠的检查 表现有：视网膜的微血管瘤，点状出血，软性、硬性渗出（属于非增殖期，定期一年或半年复查）；视网膜内微血管异常，新生血管，玻璃体积血，视网膜脱离（属于增殖期，应激光治疗）,糖尿病慢性并发症的检查诊断,微血管方面：二、肾脏检查：关键是早期诊断 1、内生肌酐清除率DN的1、2期增高(150ml/min)2、尿微量白蛋白肾小球标志蛋白和微量白蛋白尿尿蛋白排泄率30-300mg/24h 3、NAG、2-微球蛋白反映近曲小管的损伤 4、12小时禁水尿渗透压反映远曲小管的损伤(700mOsm/kg),糖尿病慢性并发症的检查诊断,大血管方面：1、动脉硬化相关因素检查：包括血脂，凝血系统（凝血酶原时

16、间、活动度、纤维蛋白原），血流动力学（血粘度等），血清胰岛素等2、动脉硬化血管的检查：颈、下肢动脉多普乐超声可知有无硬化斑块形成；血管内导管及造影可明确斑块性质和危险度；头颅MRI、CT等可发现无症状的脑梗塞,糖尿病慢性并发症的检查诊断,神经系统方面1、周围感觉和运动神经检查：有针电极肌电图和神经传导速度测定（可发现亚临床的神经损害）2、自主神经功能检查：休息时的心率、深呼吸时的心率差、立卧位的心率差或心电频谱分析可反映心血管自主神经功能；钡餐造影或胃部B超及同位素检查可评价胃肠自主神经功能,我们的防治观念：未病先防，已病防变。从诊断糖尿病之日起，即开始预防并发症的药物治疗。在糖尿病的各个阶段

17、和各个证型，无论有无舌质紫暗、瘀斑和涩脉，均可应用活血通络药物。,在并发症出现前：水蛭、大黄等药物起到清除污血、保护脉络的作用，减轻高糖、高脂、高粘血液对血管的损伤，减少和延缓并发症的发生。在并发症发生后：瘀血达到较重程度，不间断的化瘀通络治疗，使受损器官病变进展大大放慢。动物实验表明：糖尿病大鼠，服抵当丸组在病程六个月时的眼底病变仅相当于未服该药组病程3个月时的眼底病变。,辨证化瘀辨别不同的致瘀因素：气郁、痰阻、热灼、液亏、气虚、阳虚等。配伍不同的活血方法:调气、化痰、清热、养阴、益气、温阳等。,糖尿病肾病：代表方：金匮肾气丸合抵当丸。运用要点：糖尿病发展到肾脏并发症阶段，不但肾虚情况显著，

18、而且均出现严重的瘀血证候，突出表现为舌底脉络的迂曲、怒张、青紫，所以治疗时应补肾化瘀并举。注：参芪丹鸡地黄汤+解、排毒药,加减方：糖尿病肾病初期以蛋白尿为主宜合文蛤散（五倍子）。出现水肿后仍需使用文蛤散塞因塞用，精微得到固摄，水肿才能减轻；阳虚显著者合瓜蒌瞿麦散，阴虚显著者加猪苓汤。五苓散、防已黄芪汤、牡蛎泽泻散也常常用到。发生尿毒症后瘀浊上逆，可以合大黄附子汤、陈皮竹茹汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤。,经验方：水肿合并蛋白尿：当归 白芍 川 芎 生白术 茯苓 泽泻 芡实 金樱子 桑螵蛸 白果 熟地 山萸肉 三七粉 水蛭 生大黄肾性贫血：参芪丹鸡地黄汤加生大黄尿毒症灌肠方：生大黄 制附片 煅龙

19、牡 等拯阳理痨汤,糠尿病视网膜病变：代表方：抵当丸+杞菊地黄丸运用要点：清肝明目眼病多郁，故以柴胡半夏加瓜蒌汤疏郁清热合抵当丸化瘀通络。临床上还常与杞菊地黄汤配伍。,冠心病：代表方：瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸或炙甘草汤合桂枝茯苓丸。经文：金匮要略 胸痹心痛短气病第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。伤寒论第177条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。金匮要略 妇女妊娠病第2条：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月癥也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其衃。桂枝茯苓丸主之。,运用要点：痰瘀重者：瓜蒌薤白

20、半夏汤合抵当丸虚损重者：炙甘草汤合桂枝茯苓丸,脑梗塞：代表方：风引汤合抵当丸经文：金匮要略 中风历节病第 条：除热瘫癎。（大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）运用要点：风引汤清肝益阴，潜阳熄风，抵当汤化瘀通络，适宜脑梗塞肝热、肝阳较盛者。,下肢动脉病变：代表方：芍药甘草汤合抵当丸、黄芪桂枝五物汤。经文：伤寒论第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也，得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四

21、逆汤主之。金匮要略 血痹虚劳病第14条：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。,运用要点：本病常见肢冷症状，但病因是瘀而不是寒，故宜抵当汤逐瘀，芍药甘草汤舒筋缓急止痛。再考瘀血原因，气虚血瘀者居多，所以黄芪桂枝五物汤常常用到。本病又多见活动后两小腿酸困，加木瓜、当归、鸡血藤对此症状效果较好。,糖尿病皮肤病变：代表方：大黄蟄虫丸。运用要点：本方对糖尿病皮肤病变的肌肤甲错、缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡均有很好效果，但必须长期坚持服用。苦参汤、蛇床子散外洗，对于皮肤病变伴发搔痒效果很好。,糖尿病周围神经病变：代表方：抵当丸合黄芪桂枝五物汤。运用要点：麻为气不至，木为血不通，此二方合用气血并治，配合麻黄

22、汤去杏仁、胶艾四物汤去阿胶、生地外洗，常能收到很好的效果。经验方：炙麻黄 川桂枝 等水煎泡洗,糖尿病胃肠病变：代表方：大柴胡汤或甘草泻心汤或葛根芩连汤。运用要点：糖尿病患者胃肠病变常较突出，以便秘者居多，大柴胡汤适宜体质较实者。糖尿病腹泻的患者胃热脾虚证多，故以甘草泻心汤寒热并治.,神经源性膀胱：代表方：金匮肾气丸合文蛤散。运用要点:本方适宜阴阳两虚，不兼湿热的患者。当归贝母苦参丸合文蛤散可用于阴血不足兼有湿热的患者。,反复低血糖：代表方：金匮肾气丸合黄芪建中汤运用要点：糖尿病植物神经病变引起的反复低血糖，中医辨证属于脾肾两虚，故以此二方加减治疗。,多汗：代表方：糖尿病植物神经病变引起的多汗可

23、以文蛤散敷脐。经验方：当归 黄芩 黄连 黄柏 黄芪 生熟地 五味子 五倍子,反复上呼吸道感染：代表方：薯蓣丸运用要点:糖尿病患者反复上感，是气血阴阳亏虚造成免疫力下降，故以薯蓣丸补益气血阴阳。,反复泌尿系感染：代表方:当归贝母苦参丸。运用要点:糖尿病反复泌尿系感染，多属阴血不足兼湿热，故以当归补血，苦参祛湿热，贝母宣肺润燥。,经方在血糖难控因素中的运用,血糖难控因素 主要包括哪些,、失眠思虑过度（担心、恐惧、抑郁、焦虑、疑病等）夜尿多（肾小管功能减退与NAG、微球球蛋白的关系、前列腺肥大）胃排空功能减退（胃不和则卧不安）皮肤瘙痒（老年性、糖尿病性）疼痛（末梢神经病变、肩周炎等）生活习惯（睡前饮

24、茶或咖啡）,血糖难控因素 主要包括哪些,、便秘 中医认识：气虚便秘 阴虚便秘 肠热便秘 西医认识：意识性便秘 功能性便秘 低张力性便秘,血糖难控因素 主要包括哪些,、情绪波动 肝郁 肝热 肝经湿热、过劳,血糖难控因素 主要包括哪些,、急、慢性感染呼吸系统泌尿系统皮肤痈疖慢性阑尾炎慢性牙周炎及牙龈脓肿慢性胆囊炎化脓性扁桃体炎黄带,血糖难控因素 主要包括哪些,、月经不调：血瘀、宫寒、血虚、痰湿、肝郁、血热、疼痛：肩周炎、末梢神经病变等,三、血糖难控因素产生的机制为什么血糖难控因素会影响血糖？血糖难控因素通过血糖浓度生物调节系统影响血糖即这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从

25、而使血糖升高。（见下图）,经方治疗失眠：代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤经文：伤寒论第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。运用要点：我们实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。,中医治疗便秘,便秘气虚便秘：大便不干但难解补中益气汤等阴虚便秘：大便干燥如羊屎麻仁润肠丸等肠热便秘：大便干而臭增液承气汤等,经方治疗便秘代表方：大柴胡汤合小陷胸汤或麻子仁丸。运用要点：大柴胡汤合小陷胸汤:体质偏实，气郁痰阻较重者。麻子仁丸加减：体弱者，并须辨气血阴阳不足加减。,中医治疗情绪波动,情绪波动肝郁柴胡疏肝散、逍

26、遥散肝热当归芦荟丸、泻青丸肝经湿热龙胆泻肝丸肝阳上亢镇肝熄风汤,经方治疗抑郁焦虑：代表方：四逆散、黄连阿胶汤、百合地黄汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合百合知母汤。运用要点：柴胡黄芩疏郁清热，龙骨牡蛎镇心安神，使气机畅达，精神安定，抑郁焦虑可以减轻，但同时必须做好患者思想工作，解除疾病顾虑，指出控制方法，必要时还要进行心理治疗。经验方：黄连温胆汤、黄连阿胶汤、百合地黄汤、酸枣仁汤,中医治疗月经不调,月经不调 血瘀少腹逐瘀汤 宫寒大温经汤 血虚四物汤、胶艾汤 痰湿苍附导痰汤、启宫汤 肝郁柴胡疏肝散 血热清经两地汤,经方治疗月经不调：代表方：月经减少类月经不调：当归芍药散、小陷胸汤合下瘀血汤、四逆散

27、。月经增加类月经不调：当归散合百合地黄汤。经文：金匮要略 妇人妊娠病第9条：妇人妊娠，宜常服当归散。运用要点:糖尿病引起的月经减少类月经不调常与肥胖引起的气滞血瘀、痰湿阻滞有关，故予四逆散行气，小陷胸汤化痰，当归芍药散活血利湿，下瘀血汤去胞宫瘀血，则月经复常。糖尿病引起的月经增多类月经不调，常与阴虚热郁有关，故以当归散养血清热，以百合地黄汤养阴清热。,经方在代谢综合征治疗中的运用,问题的提出：,有相当一部分糖尿病患者，糖尿病控制良好，但仍然出现冠心病、脑中风、肾动脉硬化等全身动脉硬化的表现。其实这种大血管的动脉硬化，其主要罪魁祸首可能不在于糖尿病，而在于高血压、高血脂、高粘血症等其他因素。这里

28、，我们要特别提醒注意的是代谢综合征。对于代谢综合征的综合调治中医具有一定的 特长。,何为代谢综合征？,代谢综合征，包括了一组导致动脉粥样硬化的症候群：糖耐量低减或2型糖尿病、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、血脂紊乱高血压病高尿酸血症高粘状态高凝状态脂肪肝骨质疏松以及中心性肥胖、过早动脉硬化和（或）冠心病、内皮细胞功能障碍等。其核心是糖耐量低减或2型糖尿病或胰岛素抵抗？,代谢综合征的病因及危害,一.病因：1.遗传因素（家族中有肥胖、2型糖尿病患者的人是代谢综合征的易患人群）2.不良生活方式：高热量、高脂肪饮食，暴饮暴食，吸烟，酗酒，大量吃零食，少运动等。二.危害：1.促进动脉硬化的发生，从而使心肌梗死

29、、脑血栓、下肢动脉闭塞症、眼底病变等致死、致残性疾病的发病率明显升高。2.代谢综合征患者形体多肥胖，行动迟缓，体力下降等，部分患者需长期药物治疗，易造成患者自卑、自闭、抑郁等心理障碍。,代谢综合征诊断新标准2002,空腹血糖 110mg/dl(6.1mmol/L)血压 130/85mmHg甘油三脂150 mg/dl(1.65mmol/L)HDL-C 102 cm 男性 88 cm 女性具有上述3点者即可诊断NCEP-ATP,中医对代谢综合征病因病机的认识,现代人过食少动的生活方式是肥胖和胰岛素抵抗的主要原因，过食和少动都使谷气难消，日久形成食郁；食郁化热则形成热郁；食阻于中又缺少运动，使气血运

30、行不畅，形成气郁、血郁；食郁不化或食郁伤脾则生湿生痰，形成痰郁湿郁。六郁形成，阻于中焦，肝脾最先受累，运化代谢失常，精微不归正化或精微相对过剩，积而成脂；脾不能转输而使之布达四旁，则脂聚中焦，形成中心性肥胖。因此，我们认为以食郁为先导的六郁，是包括糖尿病在内的胰岛素抵抗综合征的主要病理基础。,化热热郁过食 食郁 食阻于中少动 气血运行不畅气郁 缺少运动 血郁 食郁不化 痰郁、食郁 食郁伤脾,以食郁为先导的六郁：,精微不归正化 运化代谢失常积而成脂 精微相对过剩 脂聚中焦 脾不能转输精微、布达四旁 中心性肥胖,结论：,以食郁为先导的六郁，是包括糖尿病在内的代谢综合征的主要病理基础。,主要证候,临

31、床上代谢综合征的病人最常见到面色隐红、口干便秘、急躁易怒、舌苔厚腻等肝胆与胃肠郁热的表现。这是由于脾主运化，过量饮食积于胃肠，不能运化输布，形成脾胃郁滞；肝主疏泄，脾胃郁滞则肝胆疏泄不利，形成肝胆郁滞。脾胃与肝胆郁滞化热，表现为肝胆与胃肠郁热。,经方治疗,代表方：大柴胡汤经文：伤寒论第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。运用要点：方中柴胡黄芩疏郁清热，大黄枳实清理胃肠道，能消除食郁、气郁、热郁，若兼痰湿郁滞则合小陷胸汤，兼血郁则合抵当汤。,胰岛素抵抗引起的代谢综合征，除糖尿病外还包括高血脂、高

32、血压、脂肪肝、高尿酸血症、高粘血症等，它们都是糖尿病综合控制的重要因素，其中不少证候用经方治疗都有良好效果。,高血压病,脉压差,脉压差大-重在通络脉压差小-重在活血利水,经文：伤寒论第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。运用要点：柴胡加龙骨牡蛎汤既能清肝又能平肝，泻心汤能降气降火降血，二方相合适宜肝经郁热、肝阳上亢、烦扰不安者。注意：清淤和松颈-外用药,代表方:柴胡加龙骨牡蛎汤合泻心汤、抵挡丸,脂肪肝,经文：伤寒论第308条：四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。金匮要略 妇人产后病第5条：产后腹痛

33、，法当以枳实芍药散，假令不愈者，为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。伤寒论第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。,代表方：四逆散合下瘀血汤、小陷胸汤、硝石矾石散,金匮要略 黄疸病第19条：黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。运用要点 脂肪肝患者常同时存在气滞、血瘀、痰阻证候，故以四逆散调气，下瘀血汤活血,小陷胸汤合硝石矾石散化痰。注：硝石即火硝，性味苦寒，功能消瘀泄满。矾石即皂矾，性味酸寒，功能如血除湿。右二味，为散，

34、以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。,经验方:,白 矾 广郁金 清半夏 胆南星 全瓜蒌 桃 仁 水 蛭 生大黄 泽 泻 榔 片 生山楂 决明子,高粘血症,代表方：抵当丸,经文：伤寒论第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。运用要点：高粘血症以血瘀为主要病机，用水蛭类方剂治疗，可改善血粘度，常配合丹参注射液静点。,异常脂蛋白血症,代表方：泻心汤合硝石矾石散、抵当丸,经文：金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病第17条：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。运用要点：高脂血症常与痰、湿、瘀、热有关，用泻心汤清热通腑，抵当丸化瘀通络，硝石矾石散化痰。,高尿酸血症,代表

35、方：大黄硝石汤,经文：金匮要略 黄疸病第21条：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。运用要点：高尿酸血症病机属下焦湿热瘀毒，本方以大黄硝石泻热逐瘀，黄柏栀子苦燥清利，故能治高尿酸血症，可配合大叶金钱草，海金砂等。,经方在胰岛素抵抗治疗中的 运用,胰岛素抵抗（IR）：一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。IR远远早于型糖尿病而发生，是代谢综合征发病的根本环节。在糖尿病发生后，IR表现为高胰岛素血症与高血糖并存，是型糖尿病治疗中的难点之一。IR 血浆纤溶酶原激活物抑制剂PAI-1 抑制组织纤溶酶原激活物。因此IR还是2 型糖尿病发生大血管并发症的重要危

36、险因素。,通过患者是否肥胖而判定胰岛素抵抗是临床最常用的方法。高血压、异常脂蛋白血症也是胰岛素抵抗常见的加重因素。运动减肥、降压调脂以及使用包括噻唑烷二酮类、双胍类、ACEI类在内的胰岛素增敏剂，都是治疗胰岛素抵抗的重要方法。,胰岛素抵抗的中医辨证：实证为主，与痰、热、瘀有关。,痰湿肥胖型：代表方：小陷胸汤、半夏厚扑汤、硝石矾石散。经验方：杏仁 白蔻仁 生薏苡仁 清半夏 竹叶 滑石 厚扑 生山楂肝胃郁热型：代表方：大柴胡汤。胃肠郁热型：代表方：三黄汤。,瘀热互结型：代表方：泻心汤合抵当汤。痰瘀阻滞型：代表方：小陷胸汤和抵当丸。络脉瘀阻型：代表方：抵当汤丸或大黄蛰虫丸。,痰湿肥胖型多见于糖尿病发病之前，即单纯的高胰岛素血症时期，表现为中心性肥胖，活动后气促、胸闷不舒，亦见于糖尿病发生后，尚未出现严重的瘀、热证候时。以后四型是糖尿病郁热虚损过程中的常见证型，不再赘述。,结论：总之，糖尿病及其并发症涉及内外眼妇各科和五脏系统的方方面面，经方虽然不能解决全部问题，但在治疗胰岛素抵抗和代谢综合征、消除血糖难控因素、防治并发症以及郁热虚损全过程的治疗中，有着广泛的应用，起到了良好的效果。,