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1、臭氧治疗在疼痛科的临床应用,一、臭氧的历史,1839年-德国化学家Schonbein（舍恩伯格17991868）在巴塞尔发表“电解水过程中阳极的气味”，将这种刺激性的气体命名为臭氧（Ozone）。1857年-Von Siemens（西门子）发明了第一台臭氧发生器。1870年-出现了第一篇关于臭氧用于净化血液的报道。1915年-A.Wolff（沃尔夫）用臭氧局部应用治疗严重感染伤口。1936年-法国医生P.Aubourg（奥堡）将臭氧吹注入直肠来 治疗慢性结肠炎。,1988年-意大利医生Verga（弗加）将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。1998年-Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治
2、疗腰椎间盘突出症，有效率为78%。19942000年Albertini（阿尔贝蒂尼）报告6665例多中心研究结果，优良率80.9%。2000年-南方医院何晓峰将该技术引入国内，至2004年6 月治疗腰椎间盘突出症患者450多例，有效率 75.9%。除此之外，臭氧尚用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡、病毒性肝炎等。,德国产赫美兹臭氧治疗仪,臭氧治疗目前广泛应用于,1）脑中风2）病毒性肝炎3）糖尿病及其并发症4）颈、腰椎间盘突出症5）各种疼痛治疗6）肿瘤支持疗法7）CFS慢性疲劳综合症8）高脂血症、痛风、风湿类风湿,二、臭氧的理化性质及治疗原理,3是一种淡蓝色但有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空
3、气和人体组织中易分解为2+-。与氧气相比，臭氧具有比重大、有味、有色，易溶于水，易分解等特点，常温下其半衰期约20min。由于-非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，该作用在瞬间完成，且没有永久性残留。,氧化髓核内蛋白多糖作用Oxidate Proteoglycan in the disc抗炎作用Anti-inflammatory镇痛作用Analgesia,脊柱源性疾病治疗原理,、氧化髓核内蛋白多糖作用,髓核内的主要成分之一蛋白多糖带有负电荷，可吸引正电荷至髓核基质内，即具有固定电荷密度的特性。这一特性决定了髓核基质内离子的分布，使髓核基质产生高渗透压，是髓核含水量高达85%的主要原因。,3注
4、入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。有人将臭氧治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术。,2、抗炎作用,突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，出现渗出和组织水肿，引起回流障碍。纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。,3、镇痛作用,突出的椎间盘组织可压迫神经根，刺激椎间小关节
5、突、邻近韧带和椎间盘表面存在的神经末梢释放致痛物质（如P物质、磷脂酶A2等）产生疼痛。3注射后可直接作用于上述神经末捎，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。这也是治疗软组织痛的依据。,动物实验（俞志坚等，中华放射学杂志 2002.4）,X线透视下将穿刺针置入成年家犬腰椎间盘中心部。盘内注射3ml，椎间孔处注射7ml；臭氧浓度为50g/ml和30g/ml；注射1-2次，术后1周、1月、2月处死取标本。,结 果,1、行为学观察无明显异常。2、大体观，术后1个月和2个月髓核水分较正常明显减少而萎缩，由胶冻样转变为白色乳酪样。椎间盘水平的终板、脊髓、神经根和腰大肌均无明显变化。3
6、、光镜观察：与正常比较，术后1个月和2个月，髓核内细胞数目减少，细胞间距离明显增大，大部分细胞核坏死溶解。髓核基质在1周时显示水肿，1个月和2个月显示纤维组织增生。20个终板在1周时显示水肿，16个终板在1个月和2个月时呈轻中度增厚。脊髓和神经根无明显病理变化，5个腰大肌标本显示少量肌纤维轻度萎缩。,4、电镜观察：术后1个月和2个月，髓核细胞大量坏死，形态不规则，结构不清，少量存活细胞呈圆形，突起变短或消失，核内染色质边集，大量线粒体及高尔基体空泡变，粗面内质网脱颗粒，糖原颗粒减少，存活细胞内细胞器减少，基质中胶原纤维增多，排列紧密。两种不同浓度臭氧对髓核影响无明显差异。注射2次较注射1次者髓
7、核的萎缩程度更明显。结论：椎间盘内2种浓度的臭氧注射安全性好，能使髓核缓慢萎缩。,四、适应证及操作要领,颈椎间盘突出症腰椎间盘突出症盘源性腰、背痛腰椎手术失败综合征（FBSS）,颈椎间盘穿刺-前侧方进路,穿刺到位,注 入 臭 氧,臭氧浓度：2025g/ml。容积：颈椎盘内35ml。注射次数和间隔时间：一般注射12次，间隔35天。,2、腰椎间盘穿刺,穿刺入路：腰椎间盘突出症和FBSS一般采用后外侧安全三角进路；对于L5/S1间盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时，采取小关节内缘入路较易成功。,后 外 侧 安 全 三角 进 路,侧隐窝穿刺进路到位（L5/S1）,臭氧浓度：3040g/ml。容积：腰椎盘内注
8、射610ml；退针至盘外，椎管内注射10ml。注射次数和间隔时间：一般注射12次，间隔35天。,臭氧治疗8个月后复查CT,臭氧治疗前CT检查情况,五、应用体会,O3注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法，但要取得满意的治疗效果，必须做到:确保进针到达病变组织-靶点注射,极外侧型,脱出,六、术后康复,颈、腰椎间盘突出症和FBSS患者，术后卧床1天，下床后活动应循序渐进，注意应用颈领或腰围保护;1个月内以卧床休息为主，避免颈椎或腰椎剧烈运动；术后23个月，逐渐锻炼颈、腰部肌肉，增加脊柱的活动度；3个月后，达臭氧治疗最佳恢复状态，疗效优、良者恢复日常工作和生活，疗效欠佳者回医院复查。
9、,七、不良反应及并发症,臭氧治疗腰椎间盘突出症的可能不良反应及并发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报道，严格掌握适应证及控制禁忌症，谨慎操作，加强术后监护，是避免严重并发症发生的关键。,八、禁忌症,穿刺部位感染体温升高严重心理障碍者月经期、哺乳期患者椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者游离型椎间盘突出、椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者,关节炎-OA：将臭氧注射 至关节腔、韧带、肌肉附着点,髋关节,三氧免疫血回输的应用,臭氧治疗方法,采取患者肘正中静脉血100ml然后与预先设定的O3浓度（u
10、g/ml）按1：1的比例混合，通过35分钟的混合，血液已经充分的臭氧化，最后用15分钟将血液回输患者体内，每日一次，10-15次为一疗程.,脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。它是中老年人的常见病，多发病，严重危害人类的健康，临床上常规药物治疗虽有一定疗效，但治疗时间长，症状体征恢复慢。病后存活者中50%70%病人遗留瘫痪，失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。,脑卒中的缺血病变引起的炎性反应分为三个阶段 1)水肿期 2)白细胞和巨噬细胞侵润期 3)成纤维细胞和小胶质细胞激活期,正常组织图片,水肿阶段图片,水肿主是要由于脑卒中
11、发作时，病变部位的ATP水平急剧下降，从而造成细胞膜上的NA+-K+离子通道平衡失调，引起细胞外NA+-K+离子分布失衡，造成细胞源性水肿。,炎性反应第二阶段图片,炎性反应第三阶段图片,炎性反应末段图片,形成永久性斑痕,如果我们能将炎性反应控制在第一阶段，并能成功逆转，那么其他几个阶段的反应就不会发生。1、使用脱水剂 2、使用细胞活化及营养药物 3、使用能量合剂（ATP）4、改善循环,臭氧治疗机制,臭氧与血液接触后瞬间反应（百万分之一秒），分解成氧气，并产生高含量ATP。ATP以红细胞为载体输送到病变部位，迅速纠正由于ATP浓度下降而引起的NA+-K+离子泵失调，达到纠正水肿的目的。氧气并不进
12、入体内，所以臭氧治疗不是氧气补充治疗。,臭氧治疗机制,臭氧能提高缺血组织内氧、葡萄糖、ATP的运送；还能增强血管新生、促进造血干细胞的植入，进而提高新血管形成和组织再生从而使脑血流得以再通，脑组织缺血得以恢复；臭氧治疗可大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善，同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。,臭氧治疗机制,它还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成的过氧化氢能改变血栓的发展，使血栓解体；臭氧能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧供应。臭
13、氧还可激活谷胱甘肽酶、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶，从而达到清除自由基团的作用。臭氧能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，并能增加血管弹性。,治疗的疾病,一、脑卒中后中枢痛二、疱疹后神经痛三、糖尿病周围神经病变四、风湿、类风湿五、痛经,病 例,姓名:王XX、女、57岁、住院号:507372患者因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时于2011年8月15日于入院，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性。辅助检查头颅CT示左侧丘脑出血，脑干见少量高密度影，中线略移位。2011年8月30日始应用三氧自体血回输治疗，每日两次，2011年9月12日右指间关节、掌指关节可活动，右前臂可于床面平移
14、（II级），右下肢可自行抬离床面（III级）。2011年9月18日右上肢肌力近III级，右下肢肌力近IV级，右侧肱二头肌腱反射及膝腱反射活跃，双侧巴彬斯基征阳性。2011年9月27日右侧肢体肌力IV级。2011年10月8日右侧肢体肌力V级。生理反射正常引出，未引出病理反射。,禁忌症,G-6PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺乏症未经控制的甲亢孕妇,展 望,医用臭氧用于疼痛临床虽然只有短短十几年的时间，但因其操作简便、安全、有效、经济、不良反应少等优点逐步得到医生和患者的欢迎。然而，由于这项技术开展时间不长,尚处于起步阶段，其远期疗效尚待进一步观察,鞘内注射的安全性也有待于进一步研究。因此，应该强调在应用时必须严格掌握适应证，控制禁忌证。,
