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1、概 述 定义 截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。2.目的 切除坏死的肢 体，为通过安装假肢，代替和重建已切除肢体的功能做准备。,大多数截肢是为挽救或延长伤病员的生命而不得已采用的手术；有时也会由于有的肢体完全丧失功能，截除后安装假肢可更有利于恢复功能而截肢。常见的截肢原因是：(1)严重创伤：肢体血运或组织受到不可修复的破坏，包括机械损伤、烧伤、冻伤和电击伤。(2)严重感染：包括药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染及某些长期反复发作无法根治，已引起肢体严重畸形、功能丧失，甚至可能诱发恶性肿瘤的慢性感染。(3)肿瘤：多用于治疗恶性肿瘤；少数良性肿瘤，破坏范围很大时
2、亦可考虑截肢。,（一）截肢康复程序 截肢者康复协作组 由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,2.理想的康复流程 截肢前心理治疗和假肢咨询 截肢手术或非理想残肢矫治手术 残肢康复训练和并发症处理 假肢处方 安装临时假肢凡是开具假肢处方的医生。都应接受过有关假肢学的培训。掌握假肢的基本知识；了解各种假肢的结构原理和适应症；了解病情，从生物力学角度考虑肢体存在的缺陷和解决办法；注意病人的一般身体状况和心理状态。然后，根据所掌握的各种情况，在许多可用的假肢当中选择一种最适合病人的品种。,如：在选用小腿假肢时应考虑如下影响因素：（1）残
3、肢的长度：长残肢者冬季容易感觉冷，不宜选铝小腿，（2）残肢承重能力，膝关节是否稳定：当膝关节不稳，残肢短，皮肤疤痕面积大，承重功能不好时，则应选用带金属膝关节铰链的小腿假肢。（3）年龄：老年人宜选轻便假肢；儿童的假肢应选用每年都能很容易增加小腿长度和更换残肢接受腔的假肢。（4）周围环境、职业、经济能力、维修条件：如果截肢者生活在农村，从事农业劳动选用传统假肢或实用、价廉的普及型小腿为宜，这类假肢便宜，也便于自己维修。,临时假肢功能训练及初评安装正式假肢假肢适配检查假肢装配后功能训练终期适配检查和功能评定,(二)截肢者的康复评定 全身状况评定 残肢的评定 残肢外形：以圆柱状为佳。残肢畸形：大腿截
4、肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。,皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、肿胀、皱褶。残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。关节活动度检查。肌力检查：重点检查残肢肌力。,残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或 骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环 不良，神经瘤等。幻肢痛：发生率约510。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。,(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定接受腔评定 松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。对线的评定 生理力线是
5、否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,3.悬吊能力的评定 4.假肢长度 小腿假肢等长；对于大腿 假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定 注意观察行走时有无异常 步态，并分析产生的原因。,对线的评定,截肢后全身状况的评定（一）躯体状况,1一般情况 如患者年龄、性别、截肢部位、原因、截肢水平、截肢时间、伤口处理情况等，特别是截肢原因。外伤引起的截肢，病人相对年轻，全身情况较好；肿瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身状况较差，给假肢安装及训练带来不利影响。2是否存在合并伤 如电击伤所致前臂截肢患者常伴臂丛神经损伤，枪弹伤所致髋离断截肢患者常伴内脏器官损伤。3是否伴有其它系统的疾病
6、 如心脑血管疾病、糖尿病、神经精神性疾病等。4是否伴有其它肢体功能障碍 其它肢体的功能对患侧的假肢装配与训练产生显著影响，如一侧大腿截肢患者，若伴有对侧上臂截肢，由于其对称平衡功能破坏，患者无法扶拐行走，穿脱假肢也变得非常困难。,截肢后全身状况的评定（二）心理状况,截肢对人体造成重大创伤，尤其是外伤性截肢，患者毫无心理准备，突然的打击使患者极度痛苦、悲观绝望，甚至无法生活,不同年龄患者截肢后的心理特点不同。心理评估参阅相关章节。,不适合于安装假肢的情况,具有以下情况的人群不适合安装假肢:体质极度衰弱；平衡与协调功能严重障碍；血液病或出血性疾病；严重心脏病；严重高血压、低血压；意识障碍或无表达意
7、思能力；视力严重障碍；严重的精神神经性疾病，如精神病、癫痫、癔病；对树脂过敏,穿戴临时假肢后残肢情况的评定,观察患者穿戴临时假肢后，残肢皮肤是否磨破，是否因负重而红肿、变硬，是否有皮肤过敏或皮炎，残肢有无压迫疼痛等。,大腿假肢的异常步态分析,1.躯干侧弯 假肢原因：假肢短；侧壁内收不充分；内壁陡或过高；外展对线不良。解剖原因：外展肌无力；外展肌挛缩；髋痛；残肢很短；不稳定。2.外展步态 假肢原因：假肢长；髋关节过度外展；侧壁内收不充分；内壁陡或过高；外展对线不良。解剖原因：外展肌挛缩；内收组织卷皱；不稳定。3.划圈步 假肢原因：假肢长；膝机构过僵；悬吊不合适；接受腔小；跖屈过度。解剖原因：外展
8、肌挛缩；膝控制不良。4.内（外）侧抖动 假肢原因：接受腔轮廓缺陷；膝机构转动不良。5.足跟着地时足旋转 假肢原因：足跟垫或跖缓冲器僵硬；足旋转不良。,大腿假肢的异常步态分析,6.踵上升不均齐 假肢原因：膝摩擦不足；延伸附件松或紧。7.迈步末期碰撞 假肢原因：膝摩擦不足；延伸附件过紧。解剖原因：强力屈髋过度。8.足拍击地面 假肢原因：足跟垫或跖缓冲器过软。9.步长不均齐 假肢原因：接受腔轮廓缺陷；膝摩擦不足；延伸附件松或紧。解剖原因：髋肌无力；髋屈曲肌挛缩；不稳定。10.脊柱前凸 假肢原因：后沿支持不充分；接受腔屈曲不充分。解剖原因：髋屈曲肌挛缩；髋伸肌无力。11.颠跳 假肢原因：假肢过长；悬吊
9、不合适；膝摩擦不足；跖屈过度；接受腔小。解剖原因：髋屈曲肌挛缩；髋伸肌无力；步行速度超出在滑动摩擦膝机构中调定的摩擦力。,小腿假肢的异常步态分析,1.站立相的早期膝过度屈曲 假肢原因：跖屈不足；足跟垫或跖缓冲器过硬；接受腔屈曲过度；接受腔对线太靠前；袖皮带螺丝的位置太靠后。解剖原因：膝屈曲挛缩；股四头肌无力。2.站立相的早期膝屈曲不足 假肢原因：跖屈过度；足跟垫或跖缓冲器过软；接受腔屈曲不足；接受腔对线太靠后。解剖原因：残肢前面远端痛；股四头肌无力；伸肌痉挛；膝有关节炎。3.侧挺过度 假肢原因：足安装得过度向内；接受腔过度内收。,小腿假肢的异常步态分析,4.内挺 假肢原因：足安装得过度靠外；接
10、受腔内收不足。5.站立相后期的早期屈膝减弱，在平地步行时有下斜坡的感觉 假肢原因：跖屈不足；龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠后；背屈挚子太软；接受腔屈曲过度；接受腔对线太靠前；袖皮带螺丝位置太靠后。解剖原因：膝屈曲挛缩。6.站立相后期的延迟屈膝使在平地走路时有上斜坡的感觉 假肢原因：跖屈过度；龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠前；背屈挚子僵硬；接受腔对线不良而太靠后。解剖原因：伸肌痉挛；膝关节炎。,正式假肢的评定,正式假肢又称长期假肢，是在患者残肢成熟定型之后装配的假肢。正式假肢评定的主要目的是了解：假肢装配与使用是否达到预期康复目标；患者能否长期依靠假肢完成日常生活活动；能否离开假肢装配机构。,上
11、肢假肢的评定评定内容,检查对线是否符合生物力学要求检查假肢的长度检查假肢接受腔的适配情况检查假肢的穿脱是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的时候是否费力，是否需要牵引，穿上后取下时是否费力，是否疼痛检查是否符合处方要求检查肘关节的屈曲角度是否正常检查假肢重量是否合适检查假肢外观是否满意,评定方法,1.穿脱是否容易2.穿上后能否舒适地在满意的范围内活动3.手部装置开闭是否满意4.假肢操作是否有效5.接受腔的位移是否正常6.伸肘时两侧肢体长度是否相等7.腕机构能否旋转，若有锁，锁是否良好 8.肩、肘关节的活动情况9.外观是否满意10.假肢脱下后，结构是否良好11.脱下假肢后10min，皮肤有无瑕疵
12、12.穿戴者是否满意,下肢假肢的评定,下肢主要承载着跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者将失去以上功能。安装下肢假肢后整体或部分恢复站立行走功能。部分患者装上运动型假肢后可以基本上达到跑跳功能。良好的下肢假肢必须要穿着舒适，没有疼痛；假肢长度合适，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；对线符合生物力学原理；假肢关节功能基本达到正常关节功能；没有异常步态；假肢重量合适；假肢外观良好；假肢结实耐用。,髋离断假肢的评定步行评定,异常步态分析假肢步长大：装配的时候接受腔前倾过大，假肢髋关节轴摩擦太小，患者习惯问题都可以出现种异常。健肢脚后跟不着地：由于接受腔悬吊不好，接受腔前后距离太大，假肢太长，假
13、肢膝关节不灵活等原因引起的。假肢膝关节打软腿：接受腔对线时前移不够，膝关节前移过大，假肢膝关节稳定性不够。假肢步长小：可能是由于髋关节不够灵活，接受腔后倾过多。接受腔和残肢之间有无活塞运动假肢的稳定情况是否良好步行时有无疼痛,站立评定,假肢高度：以坐骨平面至地面的高度为标准，允许比健肢短1厘米左右。坐骨结节是否坐在坐骨平台上。穿着是有无压痛等不舒适感。残端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的悬吊位置是否正确 髋离断是靠髂嵴悬吊 接受腔对髂前上嵴、肋骨有无压迫，会阴部有无压迫。,坐位评定,观察膝关节的位置、小腿的高度是否和健侧一致。接受腔的下缘是否合适，是否顶大腿。坐下时接受腔是否对髂嵴、髂前上嵴
14、、耻骨有无压迫。对躯干的前曲后伸有无影响。假肢外观是否和健侧一致：检查大小腿的围长、外轮廓线是否接近健侧，检查脚尖的外旋角度是否和健侧一致。假肢膝关节、髋关节能否至少屈曲90坐下。,脱下假肢评定,检查残肢、髂嵴、髂前上嵴处有无皮肤破损或者发红。接受腔内是否光滑，没有粗糙感，边沿是否平滑,大腿假肢评定,对线评定 大腿假肢的对线包括工作台对线、静态对线、动态对线三种站立评定步行评定 坐位评定脱下假肢评定,站立评定,（1）高度评定：检查假肢高度和患者的实际尺寸是否合适。假肢可以比健肢低一厘米，有利于步行。（2）是否符合处方：检查制作技术是否达到处方要求、材料是否有毒或是刺激，对人体健康有无影响、假肢
15、部件如膝关节、踝关节假脚是否符合处方、配件如包装泡沫、装饰袜是否和处方一致。（3）患者穿戴是否舒适：询问患者有无疼痛等感觉。如有要问清楚部位在什么地方以及疼痛的程度。（4）检查坐骨结节是否坐在接受腔坐骨平台上：坐骨结节的标准位置在自后壁内面偏后1.3厘米，自内壁内面偏外2.5厘米的地方。（5）检查会阴部有无压迫：出现这种情况可能是由于接受腔内侧过高或者接受腔内外径距离过小，接受腔内侧上沿翻边不标准以及坐骨平台的承重不佳都可能引起这种情况。（6）检查接受腔与残肢的适配情况：残肢是不是正确的完全的包容在接受腔里面，残肢是否有过度压迫，当假肢承重的时候检查残肢残端是否顶住接受腔底部。（7）假肢稳定性
16、检查：站立时假脚能不能放平，患者有没有向前、后、内、外倒的感觉。,站立评定,（8）坐骨平台、膝关节轴、假脚脚底是否水平，假脚是否外展。（9）膝关节是否打软腿，是否稳定，有无过度伸展。（10）假脚检查：假脚的高度与鞋跟高度是否基本一致，假脚后跟的弹性是否合适，假脚方向与健侧是否对称。（11）悬吊检查：假肢离开地面时是否下掉，接受腔是否过松。（12）阀门管检查：阀门密封情况是否良好，是否漏气，位置是不是在接受腔底部靠前内侧，有利于在穿戴是对残肢的牵引。（13）接受腔前、内、外的高度是否合适：一般以坐骨平台为标准，前侧比坐骨平台高2.5厘米，内侧比坐骨平台底一厘米，外侧比坐骨平台高五厘米。,步行评定
17、,（1）检查是否有异常步态及原因分析（2）能否顺利地上下楼梯、上下坡。（3）膝关节是否夹裤子。（4）有无不舒适感。（5）两脚的间隔是否过大。（6）是否有活塞运动。（7）外展角度是不是和健侧一致。,检查是否有异常步态及原因分析,提髋步行：假肢高度不标准，比实际高度高、膝关节不灵活，屈曲阻力过大都可以出现这种情况步行时出现活塞运动：制作时接受腔的尺寸过大，接受腔太松，残肢能上下滑动。残肢萎缩也可以导致这种异常状况膝关节不稳定：接受腔对线时靠后、后缓冲太强、膝关节靠前、接受腔初始角度太小以及膝关节本身自锁功能缺陷都有可能腰椎前凸：患者髋关节屈曲挛缩、伸肌群肌力弱、躯干肌麻痹或者习惯问题都可以出现这种
18、异常。另外接受腔初始屈曲角度不足、前壁支撑不够也可能引起,检查是否有异常步态及原因分析,膝关节有撞击声：膝关节助伸装置太强、转动中心靠前、接受腔初始屈曲角度太小、机械关节的金属见的碰撞外展步态：假肢太短、接受腔内侧太高顶住会阴，外展可以避痛。接受腔外侧的支撑不够。假肢兑现不良，假肢向内倒踮脚步态：假肢太长、残肢疼痛、患者有踮脚习惯、接受腔悬吊不好有活塞运动膝关节过于稳定。,坐位评定,（1）坐位检查小腿与地面是不是平行，脚底能否放平，脚尖是否翘起，有无内外翻，膝关节能否屈曲最少90度。（2）坐下时残肢是否从接受腔脱出，前侧是否压迫肌肉。（3）观察小腿的高度和健侧一致，大腿部的长度是否和健侧一样。
19、（4）假肢外形和健侧是否一致。,脱下假肢评定,（1）观察残肢有无檫伤，变色，肿胀，骨突部位有无损伤，末端有无疼痛或者破损。（2）承重部位坐骨结节是否变红，起到了承重作用。（3）接受腔的长度和残肢长度是否合适，允许比残肢长2厘米左右。（4）假肢重量是否合适 大腿假肢的重量应该不超过3.5公斤。（5）患者对假肢满意度的评定,小腿假肢评定-站立位评定,体位：两脚分开510厘米，双下肢均匀承重。评定内容：假脚的外展角度和健肢外展角度是否一致；两侧的骨盆高度是否相等；有无内外侧的不稳定；有无打软腿的感觉；膝关节有无向后推的感觉；假脚高度和鞋跟是否一致，假脚方向和健侧是否对称，鞋跟硬度是否合适；假肢长度是
20、否合适，一般情况允许比健侧短1厘米；悬吊效果是否满意，假肢离开地面的时候有无明显的活塞运动；接受腔前、后、内、外壁的高度是否合适，上缘修剪形状是否合适，打磨是否光滑；假肢受力方式是否正确，受力面积是否够大,小腿假肢评定-坐位评定,体位：膝关节屈曲90。评定内容：两侧膝关节的高度是否相等；接受腔后缘高度是否合适，是否影响膝关节屈曲，能否屈曲90度；假脚方向和健侧是否一致，有无内旋或者外旋；残肢在接受腔里是否晃动，是否有压痛；假脚是否有内外翻，假脚尖是否翘起；大腿后肌群的通道深度是否合适。,小腿假肢评定行走评定 主要从前后和侧面进行观察,（1）步行是否舒适。询问患者是否有疼痛感，检查是因为残端没有
21、处理好，皮肤窜动绷着伤口痛，还是因为技术上处理不当，免荷情况不理想。（2）假脚是否与行进方向平行地摆动。（3）假脚的外旋角度和健侧是否一致，有无“内八字”或者“外八字”。（4）步行时有无异常声音。活塞运动可以引起异常声响，关节金属部件间的摩擦或者撞击也可以引起异常声音。（5）两脚步行时的步长是否一致。,小腿假肢评定行走评定 主要从前后和侧面进行观察,（6）能否交替地上、下楼梯。上下楼梯遵循健先上患先下的原则，但是小腿假肢因为膝关节的保留可以交替上下楼梯，观察能否交替迈步，脚尖是否檫地或撞击梯步，膝关节是否稳定。（7）能否顺利的上、下斜坡。假肢对线不合理影响假肢上、下斜坡。（8）能否顺利的跪下和
22、下蹲。接受腔后缘太高可以限制下蹲和跪下。（9）残肢和接受腔之间有无活塞运动。接受腔太松可以导致活塞运动，应尽量控制在最小范围。（10）接受腔悬吊是否合适。悬吊的位置是否正确，尺寸是否合适，抬腿是否下滑挤压股骨内、外髁。（11）有无异常步态。,脱下假肢后评定,（1）患者穿戴假肢半小时左右脱下假肢，观察残肢皮肤有无破损、擦伤，残肢有无红肿、疼痛。特别询问患者的感受，有无不舒适感。检查残端伤口有无裂开或者流血渗液。（2）承重部位是否正确。小腿假肢主要靠髌韧带承重，观察膑韧带部位是否有变红，有无印有残肢套的纹迹。除髌韧带外胫骨嵴两侧及残肢软组织都可以承受一部分力量，减轻髌韧带的压力。主要检查这些地方是
23、否变红，如果整体变红说明受力情况比较好。（3）接受腔的长度是否合适。原则上要求全接触，有利于血液循环，增加假肢穿戴的舒适感。特殊情况时可以允许接受腔深度比残肢长1.5厘米。（4）假肢整体情况评定。内衬套上缘是否比接受腔高1厘米，假肢整体形状、颜色与健肢是否相近似。,假肢装配后的整体功能评定,假肢装配后的整体功能分为：I级 完全康复：仅略有不适感，能完全自理生活，恢复原工作，照常参加社会活动；II级 部分康复：仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种；III级 完全自理：生活能完全自理，但不能参加正常工作；IV级 部分自理：生活仅能部分自理，相当部分需依赖他人；V级 仅外观、美
24、容改善，功能无好转,上肢假肢康复的理想功能性结局,1.独立穿脱假肢；2.独立完成所有日常生活活动；3.利用残存的手书写笔迹清晰的字；4.如果需要时可自如地转换优势侧；5.能开车；6.恢复过去所从事的工作或调整的工作；7.能完成单手的活动；,上肢假肢康复的理想功能性结局,8.容易使用钮扣；9.能准备一餐饭；10.已通过关于厨房工作及完成日常生活活动的适应性设备评价；11.能完成木工、开车（如果截肢前患者能完成这些活动的话）；12.在非睡觉的全部时间可穿戴假肢；13.利用假肢进行双手活动，徒手活动至少占25%,大腿假肢康复的理想功能结局,1.能在凹凸不平地面、楼梯、斜坡、碎石路上行走；2.少用或不
25、用助行器步行；3.独立穿衣；4.独立穿脱假肢；5.独立完成残肢包扎；6.能开车；7.能参与购物活动；8.可恢复原来的工作；,大腿假肢康复的理想功能结局,9.能连续站立2小时以上；10.能连续坐2小时以上；11.能从跪位站起；12.能从容地应付跌倒并能从地面站起；13.能打猎、钓鱼、跑步、骑自行车（如果截肢前患者能完成这些活动的话）；14.知道如何为残存足购买适合的鞋；15.知道如何正确护理残存足的皮肤和趾甲；16.能安全地完成有氧训练；17.能双足交替地上楼梯。,小腿假肢康复的理想功能结局,1.能在凹凸不平地面、楼梯、斜坡、碎石路上行走；2.少用或不用助行器行走；3.独立穿衣；4.独立穿脱假肢；5.独立完成残肢包扎；6.能开车；7.能参与购物活动；8.可恢复原来的工作；9.能连续站立2小时以上；10.能连续坐2小时以上；,小腿假肢康复的理想功能结局,11.能从跪位站起；12.能从容地应付跌倒并能从地面站起；13.能打猎、钓鱼、跑步、骑自行车（如果截肢前患者能完成这些活动的话）；14.知道如何为残存足购买适合的鞋；15.知道如何正确护理残存足的皮肤和趾甲；16.能安全地完成有氧训练；17.能双足交替地上下楼梯；18.能跑步；19.可采用一支手杖步行。,谢 谢 大 家,
