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1、超声引导下的四肢神经阻滞,上海交通大学附属第六人民医院王爱忠,传统的PNB 盲探,体表标志 异感 神经刺激医生经验,盲探可能出现的问题,失败 神经损伤气胸血管损伤血肿 局麻药中毒,区域麻醉的可视时代到来了,超声进入麻醉科,神经阻滞技术的区别,解剖标志 外定位异感法 内定位神经刺激仪 内定位超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性,盲目,hunting,穿刺条件的不限性,小儿肥胖解剖变异镇静、全麻、肌松,穿刺点的不限性,标志,传统的方法：定点伏击,超声探头,超声引导：整个路径,超声引导PNB优势,安全性减少局麻药用量减少不良反应减少并发症避免神经内损伤
2、避免误入血管,超声在神经阻滞的基本问题,神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置,横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状,内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点,探头和神经垂直时，图像显示最好,探头和神经的关系,探头和神经平行长轴神经粗直,探头和神经垂直短轴神经分叉、丛、不直,探头和穿刺针的相对位置,In plane imaging,Out of plane(short axis),平面外技术,平面内技术,Needle and nerve imaging,Gray AT,Anesthesiology 2006;104:36873,
3、平面外技术,平面内技术,探头的种类,线阵（高频）表浅的神经，最深不超过6cm凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）,超声仪的调节,模式 二维深度 根据阻滞神经的深浅增益,超声引导神经阻滞基本步骤,1 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）2 辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）3辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征,超声探头的四个操作手法（part),P(pressure,加压)-Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.A(alignment,追踪)-Slid
4、ing the transducer to define the lengthwise course of the nerve.R(rotation,旋转)-The transducer is turned to optimize the image T(tilting,倾斜)-The transducer is tilted in both directions,效果的保障,熟悉神经局部解剖，心中有图熟悉神经支配,超声引导下的臂丛神经阻滞,I have ultrasound,I dont worry any more!,肌间沟,锁骨上,锁骨下,腋窝,上肢阻滞超声探查位置,肌间沟臂丛,上肢阻滞
5、锁骨上臂丛阻滞,锁骨下臂丛超声,腋路臂丛阻滞,肋间臂神经,肌 皮 神 经,肌皮神经,深颈丛阻滞,臂丛入路的选择,手术的部位患者的情况患者的意愿操作者的熟练程度肌间沟联合选择性腋路,下肢超声解剖 与超声引导下区域麻醉,下肢神经前面与后面观,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛股神经隐神经坐骨神经胫神经腓总神经,与臂丛相比有两个特点分散 两个以上的注射位置位置深 超声显示质量差,腹股沟处的股神经阻滞,股神经阻滞后的超声图,隐神经（收肌管水平）,隐神经（膝关节水平）,坐骨神经解剖,骶旁坐骨神经阻滞,坐骨神经（梨状肌下缘处）,梨状肌,臀大肌,坐骨,股后皮神经,臀下动脉,坐骨神经,坐骨神经（坐骨结节及大转子水平
6、）,坐骨神经（臀大肌下缘处）,坐骨神经,股二头肌,坐骨神经,臀大肌下缘和收肌腱裂孔间,坐骨神经臀大肌下缘阻滞后图象,1,坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间 腓总/胫神经,坐骨神经-腘窝处,Posterior,坐骨神经前路,股骨小转子,坐骨神经,股动脉,坐骨神经前路阻滞后长轴图象,胫神经,腓总神经,闭孔神经,股外侧皮神经,髂骨,腹股沟韧带,髂肌,股外侧皮神经,髂肌,缝匠肌,长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block,硬膜外,上海交通大学附属第六人民医院王爱忠,超声
7、引导下的深静脉穿刺置管,高位中高位中位低位超低位前径路后径路,传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多,胸锁乳突肌三角定位,受肌肉松弛剂影响小儿肌肉薄弱者,动脉搏动定位,休克的危重病人动脉搏动微弱摸不到动脉,颈内静脉的位置变异相当常见,解剖变异,右,左,颈总动脉,颈总动脉,肥胖患者 不易识别解剖标志,盲穿引起的并发症,失败血肿气胸夹层动脉瘤脑梗塞乳糜胸,误穿动脉后可形成血肿,气胸,穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导致管腔狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;,失败和发生并发症的原因,解剖变异血容量不足或休克肥胖病人小儿,显像清楚能区分动静脉无害方便,超声对血管的显像有独特的优势,超声引导深静脉穿刺的优点
8、,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况可以直观地看到穿刺针刺入静脉内而避免并发症的发生提高穿刺一次成功率。,区别动静脉的方法,根据解剖位置根据动脉搏动加压法血流方向和彩超法频谱法静脉瓣法,最可靠,解剖法,颈内静脉一般在颈动脉的外上侧锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧,动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化,加 压 法,动脉频谱,静脉频谱,根据静脉瓣确认静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,头低20后,静脉直径为1.43 cm,平卧,静脉直径为1.13 cm,静脉充盈有利于顺利穿刺,方法分类,长轴平面内技术短轴平面外技术短轴平面内技术,长轴平面内技术,短轴平面内技术,短轴平面外技术,锁骨下静脉,长轴平面内技术,股静脉,V,A,A,A,N,V,V,外侧,长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉,Thank you,
