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三级贫困证明表姓名 身份证号码 家庭详细住址 邮政编码 院系 本人联系方式 学号 城镇 农村 家庭联系电话 低保户 是 否 低收入 是 否 具体说明： 是 否 具体说明： 与本人关系 职业 主要经济来源 特殊情况 目前是否有疾病 工作单位 是 否 是 否 孤儿 烈属 单亲 是 否 具体说明： 月收入 联系电话 家庭所在县是否属于国家贫困县 家庭月人均收入/总人口数 家中是否欠债 父亲是否有疾病 家庭成员 年龄 造成家庭经济困难的主要原因 经办人签字： 联系电话： 相关部 门意见 村委会 社区居民委员会 经办人签字： 联系电话： 乡镇*民政科 街道办事处民政科 经办人签字： 联系电话： 详细地址及邮编： 区民政局
