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1、上级医师查房记录上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。 在记录是做到以下分析： 1、分析患者现存病情，可能存在哪些原因，形成因果关系； 2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因； 4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做； 5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论； 6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生
2、活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！ 关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！ 1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要
3、么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。 3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 写查房记录时，要有一个强烈的直觉反应-这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如
4、肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”，呵呵。 不能做到一些较先进治疗时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。 其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求
5、我们学习不已啊，呵呵。 上学的时候老师就教导-好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。 1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。的前提是。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适
6、应症、禁忌症。 2.记录上级医生的话当然还要学会和，不管在横向还是纵向上都要进行延伸。上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说，然后需要你自己后期的看书查资料来连成。 年月日时间 XXX主任医师查房记录 首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述，然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断作如下批示：需完善鉴别诊断123456点，再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为 肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽咳痰
7、，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述；最后，作一下一般总结就可以了所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！ 再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？主任医笑了
8、下，只是说一会跟您开点药，然后就走了我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大 这个题目很有意思，我也想说说自己的看法。 首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。 如果是一个临床经验丰富高水平
9、的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。 如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。 还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！ 非常同意光辉斑竹的说法，本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病
10、程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。 要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。 抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不
11、能漏。简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。 至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写，过了三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！ 强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。 个人看法，欢迎
12、大家继续，或者你没有我那么幸运，有一群这么好的老师，但是别忘了，你还有书本，多动一下脑筋，你也会做到以上的。 同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,别用容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的,回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,其中一个是拒绝治疗,出院后7个小时,在等家属接出院时间,喝了XX风湿液不到10ML突然呛咳死亡的病人,如果病人在输液过程中,那想不赔都不可能了.遇到如此意外在医生和医院的运气.也在医疗文件的尽可能完善.另一个我处理的纠纷就是入急诊几个小时死亡的病历,那时间没有CT,可惜值班的主治医生,连鉴别诊断也没
13、有写,等死亡后,家属第一就是封存病历,连药房也不让医生进,家属纠集了50多个民工和几十个亲友围攻医院,连续7天,尸体就在急救室,可怜医生连病历也没有写完整,那天急诊室4个急诊,还没有来急写,只好赔了4万.保卫科的干警为了我的安全,夜里还到我家附近巡逻,一直到事情处理结束.好在我没有处理任何医生,因为我觉得医生尽了力了,千万记住,再忙也要记录病历.还有件事情,就是一个脑外科主任,因为病术中死亡,医院把科室主任也免了,赔钱扣那个主任工资不到1万吧,那个主任告状到局里,我也爱不能助,我和那医生仅仅是工作的上下级关系,但我怎么看,其实那主任手术过程没有出啥错误,我详细分析过申诉文件,当然有的话在这我不
14、便说出来,医生满委屈的,他在手术前写了可能会心跳呼吸停止,可单位领导说为啥不写,会引起死亡(院长是外行).我们也不好干涉,也干涉不了医院的具体处理,那个主任只好到其他医院.保护自己,一定要写好医疗文件.对上级意见更要重视,记录好要点,出了事情只能靠. 楼上众多老师均已发表了，十分深刻的见解，作为学生，我也发表下自己的感受与日常的做法，恳请不要见笑。 在今天医疗环境比较污浊的情况下，我们要时刻的警惕着，拯救的人随时可能反咬我们一口。我们流行句话“要想富，告大夫”，由此可见一斑。我们要保护自己，这就体现了病例的重要性了。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医
15、疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据。 病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录。简单的说，上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。 可是执行起来就各有特色了。曾在外科轮转期间，查房速度之快，那是相当的惊人，每个床三两句话，十分钟不用就搞定。也有的科室，查房能查大半个上午，八点交班后，扯扯就开始了，一直能查到11点钟。 各个科室，各个老师都各有自己的特色。但
16、是我认为，尤其我们这些低年资的大夫，我们应该人真的负责起来，上级的老师们估计就查房的时候能和病人交流下，日常病人的病情演变主要要由我们来监管。每每接到一个新的病种，我都回去好好的准备，准备第二天的交班，从本病的病因、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则及其方法都详细的看。这是我们学习的阶，我们要对自己负责，在临床中取老师之长，补自己之短，养成一个好的习惯。将书上的描述，结合本病例来写查房记录，就不会过于流于形式、记流水帐了。将上级老师的见解和思维融入自己的记录中，日积月累，自己的诊断思维就会日益增加。 这是个人学习的愚见，见笑了。 现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上
17、的副高职称以上查房记录，第一次的主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容： 1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。 2.病人基本情况，主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4.上级医师查房记录：一
18、般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为： 今日随XXX主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A-主要诊断为：1.2.3.4. B-诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果。 C-鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。 D-诊疗计划：完善相
19、关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，必要时请外科手术处理。 E-治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX。 F-目前病情危重评估和预后判断，。 G-相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。 5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。 到此结束，双签名啦。 注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用
20、被罚款啊。 病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。 关于字数：没有注意，但是一般要写够20-30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。 形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。 (十) 年月日.什么级别的医师查房记录 病历特点 患者姓名,年龄,性别 主诉 体征 辅助检查 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊治意见 比较重要的是诊治意见，一般要写的比首程深刻,一般像我这样的低年资医生,.都是把上级对治疗的调整写上，顺便写上调整的依据,下步的检查治疗方案。另外就是抄
21、教科书了，现在医院尤其是三甲经常查病志.所以形式主义还是很重要,所以把字数不能写的太少,教授查房和科主任查房要写的比主治医师多,以上是我的一点小见解,希望对大家有所帮助吧 也许所处的环境造成的，经常上级医师查房无话可说，甚至有的时候查房所说的东西有引起医疗纠纷的可能。这就产生了对上级查房记录如何润色问题了。我个人很赞同以上各位医生的说法，同时，在临床工作中也有着几个不怎么良好的习惯，在此与大家探讨。 1.本人中医出身，对中医的圆滑之道深表赞同。对于有因同行或者自身治疗思维的偏差，可能造成纠纷的，尽量使之成理，如不能，那就含糊吧。 2.对于某些个人考虑不合适，经和上级医师沟通无效后，上级医师坚持
22、的，坚决及时完整记录 都说要保护自己，其实像我们这种小医生，很缺乏经验，有很多疑问，比如说，所有的治疗都是上级医生说的算，医嘱虽然签的是我们的名字，但全是上级医生让下的，那出了事，一看全我名字，你说我怎么办，有嘴说不清啊，遇到这种情况，各位，都怎么做的？特别是我们医院，只有主任和医生的区别，主任让你下什么医嘱，你就得照办，签名记病程都是签我们自己名字，一旦出事那我们不是替罪羊吗？怎么办呢？特别是查病历时，如果出错，据说是扣写病历的人的钱，而不是上级医生的钱，那样我们又该怎么办呢，明明医嘱都是照他们说的下的，所有的治疗都是按他们的意思办的，我们小医生每天写病程，最后还来扣我们钱，你说冤不，遇到这
23、种情况具体该怎么办？ 还有，比如，建议病人做什么检查，人家不愿意，病程上我记一笔，难道每个他不愿做的检查都找他签字吗？ 确实很多非正规教学医院的三级查房流于形式，让年轻内科医生不知写些什么，那就从基础做起，多看书，多请教，熟练掌握常见病的诊断、鉴别、治疗常规，不要将写病历流于形式，而要自觉的将其作为提高自身能力的一种手段，这样才能真正写好病历。从写上级医生查房记录扩展开谈，目前的医疗环境教会了大家如何保护自己，都知道病情变化要及时记录，可总有一些医生在这方面吃大亏，一旦出现纠纷，病历马上封存，拿不出有利于自己的证据，话又说回来，这又能怪谁呢？ 建议版主对部分帖子加密 看了楼上各位的观点，讲的都
24、很有道理，受益非浅。现结合我工作中遇到的问题，发现还有些小问题没有提到，现提出，看各位同仁是如何解决的。 1.关于诊断：首次病程记录后有初步诊断，入院志后有入院诊断，最后还有出院诊断。当首次病程记录中的初步诊断和入院志中的入院诊断不一样时，查房记录中该如何写？ 2.关于查体：初次接诊病人，下级医师查完病人写首次病程记录，要写查体结果，尤其是阳性体征。当上级医师查房时床旁查体和自己的查体结果不一样时，在上级医师查房记录中怎么写？ 3.对一种病，主治医师查房和主任医师查房时理解不一样，说的也不一样，甚至诊断治疗有异议时，查房记录应该怎么写？ 4.对治疗中出现的一些不当操作或用药造成患者出现一定的不
25、适症状或化验结果异常，在病程中该如何记录？ 5.初次查房时由于问诊不详细，疏忽了一些重要的病史或病人症状及一般情况，没有在病程中记录，上级医师查房时问到了或者病人主动说了，在病程中该如何记录？ 6.上级医师查房记录中对治疗的描述应该写治疗原则还是写具体药名及剂量？ 帖子标题是：如何写上级医生查房记录 ，就目前的三级查房制度来说，按顺序指：主治医师查房记录；主任医师查房记录；住院医师查房记录；上述查房记录有大概的格式。发现有些同仁把上级医师查房记录和首次病程记录混为一谈了。首次病程记录为入院8小时内下级医师写的病程记录，有具体严格的格式要求。两者有区别。为此特倡议同仁们可以晒晒自己的查房记录。或
26、者可以规定一种疾病，大家有合适的病程晒晒，相互学习，能提高病历书写质量. (十四) 我的一次上级医生查房记录。 XX年前，我刚毕业1年多，在一所市级医院内科做住院医师。晚餐时一名30岁女性扩心病人突然意识不清偏瘫。立即请我的上级医生也是总住院医师指导，他认为是脑出血，但当时我有不同意见，认为可能是与心衰有关的脑栓塞，这位上级医生当时还嘲笑了我。我也与他争执了一番。最后把科主任叫来，查看病人后支持脑栓塞诊断，我当时就看出总住院很不好意思。当晚我在病志上记录道“总住院医生查房后认为脑栓塞可能性大，指示做如下处理.”以后明显感觉出来，这位总住院，后来的科主任对我非常好。 我的体会是上级医生偶尔也会有
27、犯错的时候，查房时说了错误观点或话，作为下级医生应善意的予以在文字记录上纠正，最好不要当场提出，上级医生经常为下级医生说话，我们做下级的偶尔也应该为上级医生担当一点。 下级出问题有上级担当，上级出问题可就没有退路了。 现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正主任医师查房记录和主治医师查房记录，以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录，两周之内必须有一次正主任医师查房记录第一次的正主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：今日随XXX正主任医师或主治医师查房，目前患者存在的主要症状，查体情况，主要的有意义的检查结果.。XXX正主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分
28、析： 患者老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前主要诊断为：1.2.3.4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果。本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别.3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。针对目前的诊断，应与XXX治疗，还需完善XXX的检查，需采取的特殊的治疗手段，以及需注意的问题，需观察的病情什么的。遵嘱执行。签名。请上级医师签字。
29、同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,很容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的。 首先，首次病程记录一定要亲力亲为，因为这可能是你这个病例的关键，由于现在的医院的病历很多是又实习生完成的，不排除部分实习生抄首次病情记录的可能，这样会埋下医疗纠纷的隐患。 其次，对回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,这个纠纷就是入急诊几个小时转到心血管科后就死亡的病历,那时间值班的主治医生没有细细地问病史,连鉴别诊断也没有写好,病历是由一位实习生写的，实习生也没有细细问病史，在婚育史那里写了：“已婚已育，育有2儿1女，家人和配偶均健康”，等死
30、亡后,家属第一就是封存病历,问题就出在病历的书写方面了。死者家属就否认了病例的真实性，因为死者只有一个独生儿子，配偶早已经去世，因为病历的问题，医院只好赔了3万，所以我们要强调对实习生的病例的管理。 第三，现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的主任医师查房和主治医师查房必须详细。我们要把握上级医师的整个临床思维，认真分析他们思考问题的方向和鉴别诊断的突破口，并在病记中体现，包括有些是我们不是很赞同的他们的经验用药。这样不仅可以得到上级医师的赏识，同时也是保护我们自己的表现，哪怕有纠纷问题出现也有上级医师的记录在案撑着。 对于上级医生查房
31、，首先应该明确的写出患者的入院情况，基本就是首程的再次复述，接下来就是自己的查房内容，包括患者的今日的体检结果，检验报告，还有自己的初步诊断，接下来是上级医生的查房，包括上级医生的特殊的体检结果，检验报告分析，然后是上级医生的临床诊断，以及诊断依据和鉴别诊断，接下来是上级医师的医嘱要求和此治疗方案的临床认证，用药依据，手术指证等，最后是你自己的治疗方案。差不多一个合格的上级医生查房就是这样产生的。不过还是要多改、多些，这样千锤百炼后才能成为一名合格的住院医生！ PS：我就是被我的主治骂了两个月才有点起色的，呵呵 看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院
32、工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下: xxxx年xx月xx日 x姓名)职称,不是职务)医师查房记录 先是患者主观的症状以及一般情况(包括精神,食欲,睡眠,大小便等),接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下(我习惯这样写):.患者姓名,性别,年龄;.主诉;.查体;.既往史;.辅检;.目前诊断；.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后(就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了);11.最新进展(比如肝硬化就是肝移植).若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会
33、诊记录的话也应加一条会诊意见. 当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板(或者格式)出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式. 感觉就是一个套路，查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生，然后他们多少会发表一些“高见”，然后在旁边不停的点头。然后就是写啦，开头介绍一下病情及主要体征，下面就是关键的了，记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：
34、一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：.指示：.，然后写“遵指示，今治疗上如何如何调整.,这样才能显得你上级地位及医术的崇高，而且一定要按照他们指示的做，遵了他们的指示，疗效不好让他们自己找借口，就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的，要不然，嘿嘿，你绝对吃不了兜着走. 唉，如今这医疗环境，没办法，这就是咱一个小医生的生存之道 除了医大附属教学医院可能会正规一点，其他小医院可能都一样。我们也是上级医生查房就是改药。化验单都不看，调整药物才是查房目的。举个例子，有个病人，在家发烧十余天了，38度多，来住院，我给她用了替卡西林，每天还是发烧，37。
35、6左右，到第五天，上级医师查房，改成哌拉西林舒巴坦，当天晚上发热38。5，第二天我看热度又上来了，就改回替卡西林，这时大概家属打电话给他说又发热的事情，他一个电话打过来，说这个病人还发烧，你到底考虑什么毛病？我想你昨天不是刚刚查过房还改了抗生素？不过还是恭恭敬敬地说，其他都好的，就是自身抗体和肥达氏反应没出来，等这两个检查出来再说。然后接着几天发烧37。6左右，然后有一天整天都不发烧。我很高兴。第二天碰到上级医生，他忽然想起这个病人，问我还发不发烧，我告诉他不发烧了，可是所有的检查基本上都好的，找不出引起发烧原因。然后他说，那你就告诉患者是肠道沙门氏菌感染好了，一定要给患者家属一个交代的。我想
36、患者没有肠道感染症状体症，肥达氏又是好的，怎么去跟他说呢？犹豫了没去说，结果当天又发烧了，38。患者和家属很不满。然后我和家属解释半天，从感染到肿瘤到结缔组织病等等全都说了一遍，最后说两个上级都给她查过房了，现在唯一明确的是脑梗塞及血糖异常，发热原因的确不明，建议可以去上级医院进一步检查，家属就说我推病人了。费了半天口舌才搞定。不过当时另一个上级也在，也说了一些解释的话，并且答应他请全院大会诊。 刚到一所三乙医院上班，病历书写方面比以前的二甲医院要求严了许多，有点不适应了。下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。 1.不适主诉，饮食、睡眠及大小便情况。
37、部分危重病人要记录出入量。 2.目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。 3.今日XXX主任医师床旁查看病人，询问病情，查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点：病例特点1病人性别、年龄，有意义的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程4主要阳性体征5阳性辅助检查结果。 4.根据上述病例特点，目前诊断：1、2、3、4。 5.诊断依据：1病人性别、年龄，有意义的病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程4主要阳性体征5阳性辅助检查结果。 6.鉴别诊断：本病
38、应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别.3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。 7.诊疗计划：针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术，及其他对症、支持治疗。 8.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。 9.相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。 10.执行情况记录;已
39、遵嘱执行。 共十条，呵呵。 实习时候的查房记录小故事： 在妇科实习，科主任是个极其严肃要求极其严格的老太婆，比如办公室内大家高谈阔论，讲个笑话众人笑的梨花乱颤时，她一进入办公室，所有人立马闭嘴，捧着病历的就马上奋笔疾书，站着的马上找辅助检查申请单假装填写。当然她也是医疗水平一流的医生，科内的医生还有进修医生万人敬仰。科主任是我在的医疗小组组长。 一个下午组内所有人员围在一张桌子旁默默的写病程。我写好一本就给主治医师修改，她改完后病程就没问题，用红笔改的地方少 可以不用重新。有一病历，病人因子宫肌瘤明天行子宫次全切。初入科室有关的书写要点也不清楚，尤其手术指征是什么必须写明。这个病人的病程手术指
40、征我没写明，现在我还记得是患者的肌瘤个大和重度贫血。主治改了以后我重新看，主治也没要求重写，我鬼使神差的重写了一份。不久科主任来了，她要看病历，明天手术病人的病历她都要过目，再次把关，看看有没有缺项目并及时签名。查看到了我重写的那本病历，转过头，来和颜悦色对我说，额头的皱纹都舒张开了：“小李，你这份病历写的真有水平，赶的上我们妇科主治医师的水平了，不错”。显然她不知道这本病历刚刚被主治改过。这当然是主治的水平了。其他人不知道是怎么回事，停下笔用惊愕的表情看着我。我诚惶诚恐，跟漂亮的主治两眼对视一笑，她没向主任指出是改过的。科主任走后，众位师姐及身前好友立即围过来用羡慕的眼光看那份被表扬的病历。一个老师说：主任不会轻易表扬人的，小李你真厉害啊，有前途。做为实习医生，受到科主任的表扬，我当时感到莫大的荣幸，立志要成为妇科医生。实习也更积极了，尤其病程书写，不断向主治请教。跑题了。虽然上级医师查房记录八股的格式是固定的，但内容是活的，不同的病人不同的病情。回想妇科实习的经历，病程书写能力着实提高了不少。
