《严重精神障碍随访表的填写 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重精神障碍随访表的填写 .docx（4页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、严重精神障碍随访表的填写 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号 随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 住院患者有否获得住院经费补助 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 年 月 日 0 1 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 / 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳
2、动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除 0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 0无 1有 9 不详 1无 2有 1规律 2间断 3不服药 1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1转精神专科 2 转综合医院或科室 3未转诊 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：
3、每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 / 1病情不稳定 2病情基本稳定 3病情稳定 年 月 日 随访医生签名 危险性评估表 姓名 网络编号 一、危险性评级 无符合以下1-5级中的任何行为 威胁性言语或姿态，但无实质性打砸行为 局限在家里的针对财务的打砸行为，可以通过劝说制止 明显的不分场合的针对财物的打砸行为，不能够通过劝说而停止 持续的不分场合的针对财物或他人的打砸行为，不能够通过劝说而停止，包括自伤、自杀 无论在家里还是公共场合，持管制性危
4、险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为 0级 1级 2级 3级 4级 5级 二、随访分类 病情分类 主要表现 病情稳定患者，指危险性评估为0级；且精神症状基本消失，病 情 稳 定 自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，病情基本稳定患者，指危险病 情 性为12级；或精神症状、自面较差的患者。 基本稳定 知力、社会功能状况至少有一方还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。或在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 对于基本稳定患者，4-6周随访一次。一年不少于8次随访。 基层医疗卫生机构对症处理后立即转病情不稳定患者，指危险性病 情 不稳定 自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，12周内随访。 为35级；或精神病症状明显、协助送院治疗。 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 随访要求 随访分类 评估者签名 评估时间 年 月 日
