个案管理服务记录手册.docx

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1、个案管理服务记录手册个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性 别： 出生年月： 居住地址： 邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称： 居/村委会名称： 居/村委会联系人： 电 话： 一、 个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日 身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 1好 2一般 3较差 4贫困 共同居住者 经济状况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治疗情况 住院 末次

2、出院日期 年 月 日 末次住院医院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 有无残疾证 无， 有 进入个案管理前是否已纳入基础管理 无，有 二、个案管理随访部分 1. 基础随访 填写附表1-9重性精神疾病患者随访服务记录表。 2. 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数：第 次 危险性评估 目前就医方式 0级 1级 2级 3级 4级 5级 1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良如未治，未治原因 反应 5其他 目前管理级别 服药方式 1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 1自行服药 2他人提醒服药

3、 3强制给药 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 药物不良反应 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述_ 康复地点 劳动收入水平 下阶段拟 管理级别 1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 1 无 2 有_元/月 1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域： 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 1

4、0.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单 1 现况评估，明确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果季度评估 年度 栏1的主要问题 评估日期 全部调整 部分调整 无调整 栏2的目标和指标 完全达到 部分达到 未达到 栏3采取的治疗和康复策略 完全部分未落落实 落实 实 栏4责任人 全部落实 部分落实 未落实 栏4是否按时完成 全部按时 部分按时 未按时 评估人签名 月 日 月 日 月 日 月 日 病情总体评估 评估日期 未评 0分 明显好转 1分 部分好转 2

5、分 稍好转 3分 无变化 4分 稍恶化 5分 明显恶化 6分 严重恶化 7分 社会功能状况 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 社会功能总评 月 日 月 日 月 日 月 日 重性精神疾病个案管理记录手册 填表说明 1. 个案管理服务记录手册(以下简称手册)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。 2. 手册是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。 3. 手册由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务站/社区卫

6、生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管。保管者要注意保密。 4. 手册记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。 个案管理基本信息部分的填表说明 5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。 个案管理随访部分填表说明 6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。 u 个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。 中：生活自理差。 差：生活不能自理，影响自己和他人。 u 家务劳动 好：指能够正常完成应承担的家务劳动 中：指家务

7、劳动的数量不足和/或质量差。 差：几乎不承担家务劳动。 u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。 中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。 差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。 u 学习能力：不仅指在校学生的学习能力。 好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。

8、 中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。 差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。 好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。 中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。 差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。 个案管理计划部分填表说明 7. 目前就医方式可多选。 8. 康复地点可多选。 9. 个案管理明细计划单的制订和填写 u 社会人际交往 一个完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估 明确问题 确定目标 制订指标 采取策略明确责任检查进度 第一步：评估现况 对个案的评估

9、是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。 评估时，需要涉及这14个方面： 1) 精神健康状况 可采取不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状态。 2) 身体健康状况 采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。 3) 个人和他人的安全 评估本人安全和对他人的安全；有无涉及司法的问题；转诊来源。 4) 个人对疾病的反应 指患者对自身精神疾病的

10、发生，症状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感。 5) 药物治疗的管理 目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反应的处臵。 6) 复发的早期征兆 观察和探索患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。 7) 友谊社会关系 友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。 与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。 婚姻状况：关系如何 8) 应对压力能力 指应对症状和认识早期症状的能力，应对环境压力的能力；求助方式，解决问题的方式。 9) 工作休闲教

11、育 时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。 休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。 教育经历 10) 日常生活技能 日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。 11) 家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源。 病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人？监护人详细情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家

12、庭经济状况？ 社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照顾？有无可适用的社区内的康复设施等。 12) 收入 有无劳动收入；是否享受*贫困救助或残疾人补贴 13) 居住状况 病人和谁共同生活？住房情况？ 14) 权利和主张 权利和维权：有无人权受到侵害 第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问题。明确

13、了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性。 第三步：确定目标 根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。 第四步：制订指标 根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，

14、康复成功的指标可能是成功就业，走入社会。 第五步：采取策略 个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。记录在第3栏。 制定和实施患者个案管理策略首先应该从保证医疗开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复。 第六步：明确责任 在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或

15、者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务计划时，三者的参与和协商是非常必要的。 病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们显然不适用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表扬，做不好要受到批评或惩罚。 家属在病人康复中作用明显，因为病人的很大部分时间是和家庭成员共同度过的。家属要在个案管理人员的指导下，监督计划的实施，调解家庭情感表达。 个案管理人员是团队中的专业人员，他要对个体服务计划的科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实施进行监督和检查。 制订个案管理计划要明确责任人，记录在第4栏中。 第七步：检查进度 由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。 10.个案管理效果季度评估： 每3个月评估1次。