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1、中医诊断第五章 诊法 中医学诊法 中医学诊法特点：辨证论治 望诊：目察病人全身、局部、神、色、形、态变化 闻诊：耳听声音的异常变化；鼻嗅气味的异常变化 问诊：口问病人了解疾病发生、发展、诊疗等情况 切诊：切按脉象了解疾病的变化情况 触按皮肉筋骨、经络及全身各部，了解疾病变化情况 诊法的基本原理 司外揣内：通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的征候 见微知著：指通过局部或微小的变化识知整体，由于机体的局部变化，蕴含着整体的生理和病理信息 知常达变：诊病时熟知正常，通过比较发现异常，以了解疾病的本质及变化情况 一、望诊 望神：得神、少神、失神、假神 观察点 形色 得神 形色
2、如常，肌肉不削，面色明润、含蓄，体态自然 活动灵敏，精彩内含炯炯有神 不乱，语言清晰，动作如常，表情自然，灵敏 呼吸调匀 如常 五脏精气充足，病中则正气未伤，病轻，预后良好 少神 面色少华，动作迟缓，气短懒言 反应迟钝 失神 形羸、色散、大肉消削，而色晦暗、暴露 反应迟钝，目无精彩，目光睛迷，瞳神呆滞 神志不清，语言动作失假神 突然颧赤如妆 眼神 目光突然转亮 突然转清，言语神智 呼吸 饮食 意义 如常 少气 纳谷不香 正气已伤，脏腑功能不足，多虚证 常，昏迷烦躁或循衣摸床 不休，欲吃欲喝 气短或喘促 正气大伤，脏腑功能虚呼吸异常 突然能食 阴阳离绝的危衰，病情严重，预后较差 候，临终先兆 望
3、色：通过观察病人全身皮肤颜色和光泽的变化以诊察病情的方法 色与泽的意义 “色”：指青、赤、黄、白、黑五种颜色，常反映人体不同的病证 “泽”：指荣润、鲜明而富有光泽，是反映人体精气的盛衰 常色与病色 常色：人在正常生理状态时面部的颜色和光泽，是精气血充盈、脏腑功能正常的标志之一 病色：人体在疾病状态时面部颜色和光泽的异常变化，分善色、恶色 善色：色泽荣润鲜明而有光泽，表示虽病而脏腑精气未衰，病变轻浅，疾病预后良好 恶色：色泽晦暗枯槁，说明脏腑精气衰败，病变深重，疾病预后差 五色主病：青、赤、黄、白、黑五色 青主寒痛肝瘀惊 赤热虚实当分清 黄色主虚又主湿 白主虚寒气血病 黑主肾虚寒瘀饮 望舌：4种
4、舌色，6种舌形，8种舌态，3种苔色，3种苔质，2种苔形 舌诊:舌尖：心；舌边：肝胆；舌中：脾胃；舌根：肾 1舌质舌色 淡白舌：主寒证、虚证。多为阳气虚弱，气血不足之象 红舌：主热证。虚热、实热均可出现 绛舌：主热盛。绛色越深，表明热越重 青紫舌：瘀血凝聚，主病有寒热之分 绛紫色且干枯少津：属于热 淡紫湿润：属于寒 2舌的形态：胖大、瘪瘦、芒刺、裂纹 3舌苔 舌苔色泽 白苔：主表证、寒证 薄白苔：正常舌苔或主表证；白腻苔：寒湿；苔白而干：多为寒邪化热，津液受伤 黄苔：多属热证。热越重，黄越深 苔黄而干：热邪伤津；苔黄而腻：多为湿热；黄白相兼：病证由寒化热，由表入里 灰黑苔：主寒证或热证 苔灰黑而
5、润滑者：阳虚寒证；灰黑而干燥者：热证 舌苔的性状： 厚薄：以见底、不见底为标准苔薄：疾病轻、部位浅；苔厚：外邪入里，或里有积滞 润燥：与津液是否亏耗相关舌苔湿润：津液未伤；舌苔干燥：津液已耗 腐腻: 腐苔：胃气败绝、食积；苔质疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之易去 腻苔：痰湿内盛、食积；苔质致密，颗粒细腻，中厚边薄，不易除去 光剥：光剥苔：又称镜面舌，胃阴枯竭，胃气大伤；花剥苔：胃气阴两伤 二、闻诊：声音和嗅气味p95 声音: 病人说话声音的强弱，可反映正气的盛衰和邪气的性质 语声高亢宏亮而多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证 语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不
6、畅所致 若声音嘶哑，发不出音的称失音，新病声哑失音多为外邪袭肺，肺气不宣，气道不畅所致；久病声哑失音，常因肺肾阴虚，津液不能上承所致 语言：语言错乱多为心神病变(下面的可能会出现在名解里) 谵语：神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢多为热扰心神之实证 郑声：神志不清，声音细微，语多重复，时断时续为心气大伤，精神散乱之虚证 独语：喃喃自语，喋喋不休，逢人则止属心气不足之虚证，或痰气郁结清窍阻蔽所致 狂言：精神错乱，语无伦次，不避亲疏多为痰火扰心 言謇：舌强语塞，言语不清多见于中风证 呼吸：主要与肺肾病变有关 呼吸：呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证 气喘：呼吸急
7、促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧气喘有虚实之别 哮：为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈有寒热之分 少气：指呼吸微弱，气少不足以息，声低无力的症状多因气虚所致 叹息：时发长吁短叹，以呼气为主多为情志抑郁，肝失疏泻所致 咳嗽：有声无痰为咳；咳嗽连声不断,咳停吸气带吼声，为顿咳 有痰无声为嗽；有痰有声为咳嗽 咳嗽声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证 呃逆：日常打呃，不属病态 若呃声高亢，短促有力，多属实热；呃声低沉，气弱无力，良久一声者多属虚寒 久病出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象 呕吐：胃气上逆 有声有物自口而出为呕吐，有声无物为干呕；有物无声为吐 虚证或寒证
8、，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力 三、问诊 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验” 1、寒热 发热恶寒并见：表证 发热重恶寒轻：表热证 发热轻恶寒重：表寒证 只热不寒：里热证 只寒不热：里寒证 寒热往来：半表半里证 2、问汗表证 表虚证：有汗 表实证：无汗 自汗：气虚、阳虚 盗汗：阴虚 3、问二便 大便: 秘结、干燥难解：实证、热证 久病、年老体衰或产妇：津血亏虚、气虚 小便：排尿功能异常 小便短赤：实热 小便混浊不爽或尿频、尿急或尿痛：湿
9、热 四、切/脉诊： 部位：寸口脉，寸口脉位于两侧腕部桡动脉搏动明显的部位。寸口脉分寸、关、尺三部位；腕后桡骨茎突内侧部位为关部，关前为寸部，关后为尺部。 脉与脏腑： 左侧：寸部：心；关部：肝；尺部：肾 右侧：寸部：肺；关部：脾；尺部：门 平脉：是正常人的脉象古人对正常脉象有许多描述，一般要求达到：其形态是三部有脉，一息四五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应变化 病脉：常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、洪脉、濡脉、紧脉、实脉、弦脉、促脉、结脉和代脉等14种 按脉位深浅来分： 浮脉主病：表证浮而有力为表实，浮而
10、无力为表虚 沉脉主病：里证沉而有力为里实，沉而无力为里虚 按脉的速度来分： 迟脉主病：寒证迟而有力为实寒证，迟而无力为虚寒证 数脉主病：痰饮、食积、实热也可见于青壮年的常脉和妇人妊娠的孕脉 按脉动的波幅大小分： 洪脉主病：主气分热盛 微脉虚证，常指气血虚 按脉道粗细分： 大脉实证，常主热盛。但大而无力为虚证 细脉主病：主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿证 其他较常见的脉象： 弦脉主病：主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾 滑脉主病：主痰饮、食积、实热、邪盛、妊娠 濡脉主病：主诸虚、湿证脉象： 紧脉主病：寒证，痛证，宿食 涩脉：脉细行迟，往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹 主病：气滞血瘀、精伤血少、痰食内停
11、 弦脉：端直以长，如按琴弦特点是脉体的硬度大 主病：肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾 促脉：脉来急数而有不规则间歇的脉象每分钟超过90次以上 主病：主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞等证 常见外感热病，痈肿热毒等病程中；若脉促而无力,多为虚脱的表现，常出现于心气虚损,真阳衰惫的心脏疾患 促脉和结脉为相反的脉象二者虽都是脉律不齐的病脉，但促脉是脉率快，结脉则为脉率慢 结脉：脉来迟而有不规则的间隙 主病：主阴寒偏盛，痰结，气血凝滞；阴寒偏盛，而阳气不达，气血不畅，脉气阻滞 结脉与迟脉共同点是脉的节律减慢，慢而规则为迟，慢而不规则为结 代脉：脉来缓慢而有规则的间歇，且间歇时间较长的脉象 主病：主脏气衰微，风证、痛
12、证、惊恐、跌打损伤由于脏气衰微，气血亏损，元气不足，致使脉气不能衔接而出现代脉也可由于风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤致使脉气不能接续而脉见间歇 常见异常脉象和临床意义： 1浮脉：轻取即得，重按反减 2沉脉：轻取不应，重按始得 3迟脉：脉来缓慢，一息不足四至，每分钟脉搏少于60次 4数脉：脉来急促，往来流利，应指园滑，如盘走珠，一息脉来五至以上 5虚脉：举之无力，按之空虚，应指软弱。主病：主虚证。 6实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛。主病：主实证。 7弦脉：形直体长，如按琴弦。 8滑脉：往来流利，如珠走盘，应指圆滑 9洪脉：脉形宽大，状如波涛，来盛去衰 10紧脉：脉来绷紧有力，屈曲不平，左右弹
13、指，如牵绳转索 11濡脉：浮而细软、应指明显特点是脉形窄，且波动小 12细脉：脉细如线，应指明显，按之不绝，脉形窄，且波动小 第六章 辨证 中医学的辩证体系P114 辨证概述 症：主要是指单一的症状，是疾病发展过程中出现的某一个临床表现，是病人众多主诉之一，是辨证的主要依据；如头痛、发热、汗出、鼻鸣、咳嗽等 证：机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括证包括了病变的部位、原因、性质、以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质 病：对在病史上或临床表现上具有一定共同特征，不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的病名它通常是从总的方面反映人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念
14、 辨证：将四诊所收集到的患者的症状、体征、患病过程等有关资料，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证的过程 辨证论治的特性：同病异治与异病同治；强调个体特异性；恒动变化的观点 同病异治：同一种病有时在不同人身上可以出现完全不同的临床表现，其证候不同，辩证治法也不相同 异病同治：不同的疾病，在某些条件下也可以出现类似的证候，此时病虽不同，但在某一阶段，辩证治法可以相同 证与症的区别：症是指单个的症状和体征。证是一组特定的症状和体征，是一种征候群。常是对疾病的病因、病理、病位、病变性质、正与邪双方力量对比状况等方面的综合概括。 中医常用的辨证方法有：
15、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证 八纲：即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，其中阴阳是八纲中的总纲 八纲辨证：根据四诊搜集的各种病情资料，进行综合、分析、归纳、判断，按照疾病部位的深浅、病情的性质、邪正的盛衰等方面的情况，归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证八类基本证候，所以八纲辨证是综合性、概括性的辨证纲领。其中阴阳两纲又可以概括其他六纲。所以阴阳又是八纲中的总纲。 表证：是外邪经口鼻、皮毛侵入人体肌表所致的外感病证，具有起病急、病程短、病位浅、病情轻的特点，临床表现证候以发热、恶寒、舌苔薄白、脉浮为主，常兼有头痛、身痛、鼻塞、咳嗽等症状 里证：是表示病变部位较深，病在
16、脏腑、气血的一类证候，里证的产生可以由表邪入里侵犯脏腑所致；或由于病邪直接侵犯脏腑及各种原因所导致的脏腑功能失调里证的范围广，临床表现复杂多样，可是热证或寒证，也可以是虚证或实证，可以是五脏气血、阴阳的亏虚，也可有六腑的各种实证。特点：是病程长、部位深、病情重即除了表证的一切证候均属于里证 半表半里证：指既不在表又不在里，介于表里之间的一种证候，其临床表现如寒热往来、胸胁胀满、口苦、咽干、恶心、脉弦等宜采用和解的方法药物治疗 寒证：是感受寒邪、阴寒内盛、阳气虚损所致的病证 热证：是指感受火热阳邪，或阳热亢盛，或阴虚阳亢所表现的一类证候 热证根据病位的不同，分为表热证和里热证 虚证：是指正气虚弱
17、所致的病证多由久病、重病，先天不足或后天失养等因素形成，常导致气血阴阳的亏虚虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚多种，临床表现也各不相同 实证：是指人体感受外邪或体内病理产物蓄积，正气未衰而出现的病证 实证的成因有两方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调，导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致因病变范围广 虚实夹杂证：许多疾病往往是既有邪实的一面，又有正虚的一面，这就是虚实夹杂证 阴证：阳气虚衰，或寒邪凝滞的病变和证候，临床以代谢低下为特点 阳证：邪热壅盛，或阳气亢盛的病变和证候，临床以机能亢进为特点 血虚证：面色苍白或萎黄无华、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、月经量少、舌淡苔白、脉细无力 气虚
18、证：疲倦乏力，语声低微，少言懒言，面白无华，头晕，自汗，动后诸症加重，舌淡，脉虚弱 阴虚证：午后潮热、盗汗、颧红、手足心热、咽干、小便短黄、舌红少苔、脉细数。 阳虚证：形寒肢冷、面色恍白、神疲乏力、自汗、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白、脉弱 肝风四症鉴别表 内风证明显 肝阳化风：病重而险，可留后遗症 热极生风：来急去快，见于小儿高热患者 内风证不明显，似筋脉失养为主 阴虚动风：热病后期，伴阴虚内热 血虚动风：慢性贫血患者，伴血虚症 表寒证与表热证的鉴别 表寒证 表热证 病因 临床表现 舌象 脉象 表虚证与表实证的鉴别 表虚证 共同点 临床表现 原因 治疗原则 表证与里证的鉴别 表证 病
19、程 临床表现 舌象 脉象 短、新病 恶寒发热并见 薄白苔，舌质无变化 浮脉 里证 长、久病 只热不寒只寒不热 有变化，黄腻苔、红舌 沉脉 均为表寒证 有汗 卫气虚 不用强发汗药 无汗 卫气盛 可用强发汗药 表实证 寒邪 恶寒重、发热轻 舌质淡 脉浮 热邪 恶寒轻、发热重 舌质红 浮数 里寒证与里热证鉴别 里寒证 寒热情况 二便 舌象 脉象 身冷、不渴、喜热饮 大便稀溏、小便清长 舌淡苔白 迟脉 里热证 发热、渴、喜冷饮 小便短赤、大便秘结 舌红或绛 数脉 里虚症与里实证的鉴别 病程 体格 临床表现 舌象 脉象 阴证与阳证的鉴别 阴证 病因 病性 症状特点 脉象 体内阳气虚弱 阴气偏盛 属虚寒
20、寒象 沉微无力 阳证 体内阳气盛 正气未衰 属实热 热象 脉数有力 里虚症 长 瘦弱 精神萎靡、声低气怯、痛喜按、肢体乏力 舌质胖嫩、无苔或少苔 脉无力 里实证 短 壮实 精神烦躁、声高气粗、痛拒按、肢体躁动 苔厚、舌质苍老 脉有力 气虚、阳虚鉴别表 分类 气虚 阳虚 共有症状 不同症状 神疲乏力、自汗、懒言、声低、气短乏力等明显，脉虚无力 纳少不化、舌质淡胖、脉无力 恶寒肢冷等里寒证症状 血虚、阴虚鉴别表 分类 血虚 阴虚 肝阳上亢与肝火上炎区别 性质 共同点 不同点 肝火炽盛 实热证 肝阳上亢 上实下虚证 共有症状 头晕、目眩、失眠、心悸、脉细。 不同症状 面色苍白无华或萎黄、手足麻木、口
21、唇指甲淡白、舌质淡、脉细无力。 颧红低热等阴虚内热症状 面红目赤，易怒，失眠，头胀痛 伴吐血，尿黄便结，舌红苔黄，伴腰膝酸软，头重脚轻，舌红少脉弦数 津，脉弦劲 胃病寒热虚实鉴别表 证候 胃寒 胃热 胃阴虚 食滞胃脘 疼痛性质 冷痛 灼痛 隐痛 胀痛 呕吐物 口味 清水 吞酸 干呕 口淡不渴 渴喜冷饮 口咽干燥 大便 便溏 秘结 干结 酸臭 舌象 舌红苔黄 舌红少苔 苔厚腻 脉象 滑数 细数 滑实 舌淡苔白滑 沉迟 酸腐物 口中腐臭 亡阴证与亡阳证鉴别 亡阴证 亡阳证 汗 热汗味咸 冷汗味淡 颜色 面赤身热 面色苍白 四肢 温 凉 神识 不安 淡漠 脉象 细数疾 脉微欲绝 人体生理系统简表 系
22、统 五脏 六腑 五体 官窍 小肠 脉 胆 胃 筋 肉 舌 目 口 鼻 经脉 手少阴心经，手太阳小肠经 足厥阴肝经，足少阳胆经 足太阴脾经，足阳明胃经 手太阴肺经，手阳明大肠经 心系统 心 肝系统 肝 脾系统 脾 肺系统 肺 肾系统 肾 大肠 皮 膀胱 骨 耳及二阴 足少阴肾经，足太阳膀胱经 事物属性的五行归类表 五五五五五五五五五五五五五五变行 脏 音 味 气 声 色 谷 化 官 方 体 华 志 动 五腑 五季 春 夏 长夏 秋 冬 木 肝 角 酸 风 呼 青 麦 生 目 东 筋 爪 怒 握 胆 火 心 徵 苦 暑 笑 赤 黍 长 舌 南 脉 面 喜 忧 小肠 土 脾 宫 甘 湿 歌 黄 稷 化 口 中 肉 唇 思 哕 胃 金 肺 商 辛 燥 哭 白 谷 收 鼻 西 皮 毛 悲 咳 大肠 水 脾 羽 咸 寒 呻 黑 豆 藏 耳 北 骨 发 恐 栗 膀胱
