中华慈善总会拜科奇援助项目.docx

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中华慈善总会拜科奇援助项目中华慈善总会拜科奇援助项目 申请人家庭收入调查表 患者编号: 患者姓名 姓名拼音 第一监护人姓名 第二监护人姓名 家 庭 住 址 户 口 所 在 地 现或原工作单位 地址及电话 街道办事处或乡, 镇*名称及地址 非低保家庭经济状况 低保家庭 经济状况 非低保不用填写 性别 民族 年龄 与患者关系 与患者关系 身份证号 电话号码 电话号码 白底1寸免冠彩照 单位或街道加盖公章 邮编 第一监护人身份证号 电 话 电 话 家庭人口 家庭总收入年 低保证号 家庭人口 批准低保单位 持证人姓名 与患者关系 家庭总收入年 低保金额年 享受低保起始日期 街道办事处、居委会;乡、镇*或村委会核当地民政局核准患者家庭是否属准患者是否已丧失继续治疗的经济能力 经办人签字 年 月 日 以下部分无需申请人填写 当地慈善总会意见 经办人签字 年 月 日 中华慈善总会拜科奇项目办公室意见 经办人签字 年 月 日 于低保户 经办人签字 年 月 日

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