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1、中国平安人寿保险股份有限公司理赔申请书单证代码：1110 委托人1 姓 名 联系地址 联系电话 姓 名 身份证号码 省/直辖市 市 区/县 固定电话 区号： 号码： 身份证号码 邮政编码 移动电话： 委托人2 联系地址 联系电话 姓 名 省/直辖市 市 区/县 固定电话 区号： 号码： 身份证号码 邮政编码 移动电话： 委托人3 联系地址 联系电话 姓 名 省/直辖市 市 区/县 固定电话 区号： 号码： 身份证号码 邮政编码 移动电话： 委托人4 联系地址 联系电话 姓 名 联系地址 省/直辖市 市 区/县 固定电话 区号： 号码： 身份证号码 邮政编码 移动电话： 省/直辖市 市 区/县
2、固定电话 区号： 号码： 邮政编码 移动电话： 受委托人 联系电话 身 份 业务员 保全员 亲属： 同事 朋友 律师 其他： 本人现委托上本人现委托上述受委托人就 保险合同的理赔事宜作为我的代理人，并同意其代理权限如下： 1.办理理赔申请及受领退回的申请材料 同意 不同意 2.受领理赔决定通知 同意 不同意 3.受领续期核保决定通知 同意 不同意 4.受领给付款项并签字 同意* 不同意* 5.签订理赔协议 同意 不同意 6.其他： 同意 不同意 授权期间自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签名： 委托人1： 年 月 日 委托人2： 年 月 日 * 根据中国保监会规定“保险代理业务人员和保险营销员不得接受被保险人或受益人委托代领保险金”，故如您委托保险业务员或保全员办理理赔，请对授权项 “4.受领给付款项并签字”勾选“不同意”。 委托人3： 年 月 日 委托人4： 年 月 日
