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1、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一一般资料 姓名 性别 男 女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断 确定诊断 入院原因 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料 1饮
2、食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 平时 近2天 3大便情况 次数 性状 颜色 其他 次数 量 颜色 尿管 其他 平时 平时 近2天 近2天 5睡眠情况 时间 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他 平时 平时 近2天 近2天 2饮水情况 量 种类 其他 平时 近2天 4小便情况 6自理情况 7目前自我感觉 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 三与护理诊断相关的辅助检查结果 血常规 血生化 ECG xray 其他 四身体评估 生命体征 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫 神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 五主要治疗与护理 1主要治疗 2主要护理 护 理 计 划 单 姓名 科室 床号 住院号 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名
