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1、中小学生健康体检表中小学生健康体检表 学校名称: 年级 班级 姓名: 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史:肝 炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 安 徽 省 教 育 厅 安 徽 省 卫 生 厅 监 制 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 身高 体重 血压 Hg 医生签名 心 肺 内肝 科 脾 医生签名 龋齿 口牙周 腔 医生签名 沙眼 眼右 科 视力 左 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形体机能 医生签名 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 头部 颈部 外 科 脊柱 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 * 检验 *
2、肝功能 结核菌 素试验 医生签名 谷丙转氨酶 胆红素 正常 检查结论 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注:1、“既往史”:曾患有本项目中列出的某种疾病,在病名处画“”, 地方病、过敏史、“其它”写上病名。 2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、“*”小学,初中入学新生必须项目。“*”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。 广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力,是一个民族旺盛生命力的体现,是社会文明进步的标志,是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下,形成体育锻炼的热潮,养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式,以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。