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1、中小学生心理健康档案中小学生心理档案 学校: 年 班 姓名: 时间: 年 月 日 学生心理档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年月日 民族 生理缺陷 个人病史 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 你对他(她)的喜爱程度 爱好与 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 特长 个性 特点 喜爱 较 无 不 喜爱 所谓 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 是否独生子女 居住环境 家庭气氛 好 好 一般 一般 差 差 经济状况 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 喜欢 对当时所处集体的喜爱程度 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 4、自我评价 很好 人际关系
2、 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影响学生个人生活重大较好 一般 较差 很差 家庭成员死亡: 父母离异 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 事 件 其它 5、困惑与烦恼 班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生 姓名 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 班级 性别 年龄 备注 团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 成姓名 员性别 列班级 表 团体简介 咨询次数 咨询缘由： 咨询过程： 第 次 备注 咨询效果： 咨询感悟： 咨询员： 心理咨询记录(
3、面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 备注 性别 年龄 咨询次数 第 次 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员： 学校心理咨询室记录薄 N： 时间 来访对象 事由概述 备注 序号 与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程： 性别 学历 职业 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 学生姓名 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 性别 班级 学历 性别 职业 年龄 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：
