中风中脏腑的诊疗方案.docx

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1、中风中脏腑的诊疗方案单县中医院 康复科中风诊疗常规 中风又名卒中。因本病起病急骤，证见多端、变化迅速，与风善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。 卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症。中经络，一般无神志改变而病轻；中脏俯，常有神志不清而病重。 一中经络 1肝阳暴亢：半身不遂，舌强语塞，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤、心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 2风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言塞，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔白

2、腻或黄腻，脉弦滑。 3痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘午后面红烦热，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 4气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语塞，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 5阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语塞，心烦失眠，眩晕目鸣，手足拘挛或蠕动，舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 二中脏腑 l，风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 2痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直，痰多息促，两

3、目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 3痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 4元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉，舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 4测量血压及神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。 5应注意与痫症、厥证、痉病等鉴别。 1、采用 Brunnstrom运动功能评定分法。如：上肢IVI级，手IVI级；下肢IVI级 2、平衡功能评定。如：坐位平衡13级；站位平衡13级；日常生活能力评定 3、FIM功能分级:126

4、分完全独立，108125分基本独立，90107分有条件独立，7285分轻度依赖，5471分中度依赖，3653分重度依赖，1935分极重度依赖，18分完全依赖。 4、肌张力评定 采用改良Ashworth分级标准 分0IV级 5、关节活动度评定 6、肌力评定 采用MMT肌力评定标准 7、Holder步行能力分级 分0-V级 8、协调功能评定 用于共济失调、协调障碍病人的评定 9、手功能评定 分05个级别 对患者康复治疗和训练应有明确的效果指标，这个目标显示治疗后患者功能障碍改善的程度，ADL提高的水平；生活自理能力的状况以及家庭及社会的适应能力等。治疗目标设定一般以时间为划界、分四个阶段： 1近期

5、目标 康复治疗的初步阶段目标。 2中期目标 康复治疗全过程的中段时期。 3出院目标 患者完成住院治疗后应达到的目标。 4远期目标 患者出院后最终回归家庭或回归社会所能达到的康复水平。 中风急性期患者立即送综合医院进行抢救，慢性恢复期患者可配合以下方法治疗。 一、中风患者的康复治疗原理与原则 康复治疗原理 神经生理学研究证实神经系统损伤后，自然情况下都有一定的恢复潜能。众所周知，神经细胞本身是不能分裂增殖的，如神经细胞本身未死亡，而仅是神经纤维损伤，那么神经纤维是可以再生的，从而使其形态和功能得到恢复。尽管中枢也有轴突的再生，但脑卒中时这些中枢的损害涉及大量神经细胞的死亡，使整个神经网络系统中的

6、复杂联系产生巨大缺损，这时是不可能通过再生来代替的，而是通过脑的可塑性在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。因此对本病的康复治疗，除积极抢救受损的脑细胞，促进病理过程的恢复外，还要充分发挥中枢神经系统功能重组的作用。运动功能训练可增加感受器的传入冲动，促进大脑功能可塑性发展，使丧失的功能重新恢复。 康复治疗原则 1早期干预与治疗，在生命体征稳定后即应开始主动性康复训练； 2康复小组治疗，综合、协调地应用各种康复措施； 3医院治疗与日常生活功能性活动紧密结合，将日常生活活动融汇到康复治疗活动里面，确保治疗成果向日常生活实际应用的有效转移； 4强调病人及其家属的主动参与

7、。 二、康复治疗的内容 除一般的临床医学处理外，重点在于运动、感觉、认知、言语和日常生活活动能力的训练以及辅助用具的制作与使用。同时还要加强康复护理，预防各种并发症。 三、康复治疗的分期 脑血管意外患者在急性期和慢性期的表现是各不相同的，根据Brunnstrom 等人的观察，脑血管意外所致偏瘫的恢复可分为六个阶段： 第一阶段为软瘫期，第二、第三阶段为联合反应、共同运动和痉挛出现期，第四、第五阶段痉挛逐渐减退并出现分离运动，第六阶段痉挛及共同运动消失，协调运动大致正常。因此，治疗策略亦应根据病人的阶段性表现相应有所不同。 一运动疗法 运动功能训练的特点 各种运动功能训练虽然方式不同，目的有别，但

8、其本质上却是有许多共同之处。概括起来，有如下几点： 1运动训练在某种程度上是患者本身的一种自我治疗方法。需要患者积极主动地配合。也正因为如此，它又能提高患者的情绪和练习的自觉性。 2它是一种局部和全身相结合的方法。虽然运动训练针对的是局部的肢体或射干，但它同时也影响到全身脏器的功能，因此常能引起全面的治疗效果，从整体上产生良性的作用。 3其目的是功能训练。通过训练可以改善和恢复机体功能、劳动能力或生活自理能力，有利于中风患者全面地回归家庭和社会生活。 4是治疗和预防的手段。运动训练不仅对运动功能障碍起到治疗作用，而且能防止某些疾病可能发生的并发症或不良后果，还能增强全身状况和抗病能力。 运动功

9、能训练原则 1持之以恒 训练要作到经常性、系统性；掌握操练内容，要符合巩固性原则，通过长期训练，逐步积累效果。 2循序渐进 训练的目的是要提高患者的适应能力，从而改善功能。因此所采用的负荷应略高于患者现有能力水平，使患者通过努力才能完成。为使训练既有效又安全，必须做到：一方面所采用的运动量要由小到大，动作和内容要由易到难，使功能得到更大程度的改善。 3个别对待 制订运动疗法方案时，必须根据患者的具体情况，充分考虑到个体差异。 4密切观察 要经常了解训练情况和反应，定期复查，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者合作。 肌力训练 1增强肌力运动的种类 增强肌力的运动方法很多，根据肌肉收缩

10、方式的不同，可分为以下两类： 1）等长运动 是以肌肉的等长收缩进行的运动。在运动中肌肉收缩时其长度基本保持不变，亦不引发关节运动，但肌肉张力则有明显提高。在日常生活和工作中，等长收缩运动常用于维持特定姿势和体位。 2）等张收缩运动 是指肌肉收缩时肌张力基本不变，但肌肉长度发生变化，并产生关节运动。如收缩时肌肉两端点之间距离缩短，则称为等张缩短，反之则称为等张延长。 2增强肌力的训练方法 增强肌力的训练有赖于患者进行主动的肌肉收缩。因此是以其所存留的一定程度的肌力为先决条件的，如果患者本身的肌力为零，则无法达到肌力增强的目的。训练的方法如下： 1）助力运动 助力运动是指在外力的辅助下，通过患者同

11、时主动收缩肌肉来完成，助力可由治疗师或患者的健肢提供，亦可利用器械、引力或水的浮力帮助完成。 2）抗自身重量的主动运动 当患者肌力恢复达到3级时，虽不能对抗外来阻力，但已能克服肢体自身重力影响进行运动，此时应教其作抗阻力的主动运动。 3）抗阻力运动 需克服一定的外来阻力才能完成的运动称为抗阻运动。其适用于肌力已达到4级或4级以上者，阻力可由人力施加，也可用重物或器械提供，例如使用沙袋、哑铃、弹簧装置等。其具体做法与助力运动相似，只不过施加的力量方向与运动方向相反而已。 关节活动度训练 脑血管意外患者由于肢体瘫痪和肌肉张力异常，可继发关节挛缩。关节活动度训练的目的，就是维持和恢复患者的关节活动范

12、围，防止关节活动受阻。所有这些措施，在实际工作中均可归结为预防技术和矫正技术两大类。 1、预防性关节活动度训练 主要是用于防止继发因肢体瘫痪而继发关节活动受限。常用的方法有： 1）肢体功能位的保持和体位变换 为了防止患者关节活动范围的减小，应保持使他们的肢体处于正确的摆放方式。摆放的原则是使肢体关节处于功能位，即使患者处于关节活动范围的中间位置。 为了保持关节活动度，除了肢体的正确摆放，还要注意每隔一定的时间就要将体位变换一次，以免关节僵硬，同时亦可防止褥疮。 2）被动运动和自我被动运动 所谓的被动运动，是指完全借助治疗师而进行的运动。而自我被动运动，则是依靠患者的健康部位所进行的运动。 3）

13、主动运动 主要包括部分被动、部分主动性质的助力运动和不加负荷的随意主动运动。主动运动不仅可增加关节运动度，对于保持和改善肌肉收缩也有良好作用，但主要还是以保持和增加关节活动度为主。 2、矫正性关节活动度训练 这类训练主要是通过徒手或简单的器具训练，加上康复师的手法干预，对活动度已经受限的关节进行牵拉和伸展，使其活动范围得到改善。 常用方法有： 1）利用自身力量的方法 即利用患者自身肢体的重量或健侧肢体的力量等对关节进行牵伸。 2）利用器具进行牵伸的方法 使用器具并结合患者自身的力量进行训练。此时的器具具有固定和牵伸的双重作用。 3）利用治疗师手法进行的牵体 治疗师以双手施力于活动受限的关节，强

14、制性地使之得到牵伸。 注意事项 由于牵伸法动带有一定的强制性，故训练中需要谨慎行事，以免造成不良后果。训练中应注意以下几点： 1）训练中要采取既适、放松的体位，消除患者的紧张情绪。 2）要对肢体进行合理的固定和支持，训练中不可急躁和使用暴力，以免造成软组织损伤或骨折。 3）训练后要注意局部和全身反应，如有疼痛、肿胀等不适反应，应立即找出原因并以相应相应处理。 运动协调性训练 运动的协调也是人体运动控制能力的主要标志之一，它决定着人的动作的计划性、目的性、准确性和精神性。协调不良可造成运动控制困难、动作完成质量差。运动协调性训练的目的，就在于改善中风患者的运动控制能力和动作完成质量。 1、训练的

15、原则 1）所选用的训练方法要与患者现有的功能水平相适应。 2）训练动作要由简到繁，由易到难，由单个肢体到多个肢体的联合协调。 3）训练中切忌过分用力。 4）对正确动作的反复练习是达到运动协调的途径，因此训练中动作要做到尽可能正确。 5）训练要尽量生动有趣，以调动患者的积极性。 2、训练的方法 上肢和手的协调训练 1）粗大的协调性训练 重点在于改善整个上肢特别是上肢近端运动的协调性。 2）粗细的协调性运动训练 主要着眼于训练手指动作的协调性和精确性。 下肢协调性训练 对于下肢，只作粗大动作训练即可，并不特别需要作细致动作的训练。重点应放在正确步态的训练上。常用的方法有双下肢交替负重训练、横向跨步

16、训练、交替向前迈步、跟膝胫运动训练及踏车练习等。 平衡训练 平衡时机体全身各肌肉协同作用的结果。对于因中风而有平衡功能障碍的患者，应通过训练来激发其姿势反射和加强前庭器官的稳定性，从而改善平衡功能。 平衡训练的基本原则，是要从静态平衡到动态平衡练习，从最稳定的体位进展至最不稳定体位下的练习，逐渐增大平衡难度。 步行训练的方法 患者在训练时，可先进行卧位下的桥式运动以及屈髋、膝和踝关节的训练，然后进行站立平衡训练，双腿交替负重训练和迈步训练。练习中可借助拐杖或平衡杠给予帮助。上下楼梯时，应健腿先上，患腿先下。为了改善步态，可以反复进行于双足平行站在小的支撑面上的状态下，像旋转躯干那样进行骨盆的旋

17、转运动训练。试行迈出数步之后，如果步态出现异常可再反复进行骨盆的旋转运动。这种运动可以抑制痉挛模式，并使病侧充分向前。 感觉障碍的康复 1偏侧感觉障碍的临床分类： 1）皮质型：一般上肢重、下肢轻；远端重、近端轻；特点为精细的、复杂的感觉障碍严重、深感觉、定位觉、两点辨别觉和实体觉发生明显障碍。 2）内囊型：远端较近端重、深浅感觉几乎受到同等程度损害。 3）丘脑型：常伴有自发疼痛和感觉过敏，一般上肢重、下肢轻；远端重、近端轻；深感觉重、浅感觉轻。 4）脑干型：为传导型感觉障碍，出现同侧面部感觉障碍及对侧肢体的痛温觉障碍。 5）脊髓传导型：病变水平以下各种类型的感觉缺失或减退。 2感觉障碍的评估

18、浅感觉检查：1）痛觉检查；2）温觉检查：分别用凉水510摄氏度和热水4050摄氏度。3）触觉检查；4）压觉检查。 深感觉检查 1）位置觉和运动觉：常用时测量闭目状态下轻轻移动患者手指和足趾，让其说出移动的方向，并健肢模仿。 2）震动觉：音叉置于骨突部位，回答有无震动感觉。 3）复合感觉：a、皮肤定位觉：用手指轻触患者皮肤，让其指出刺激部位。b、两点辨别觉c、实体觉：将熟悉物品放其种，闭目充分触摸，说出物品名称、特性。d、重量觉。 二、作业疗法 日常生活活动能力训练 1更衣： 穿上衣方法：先穿患侧；将上衣拉到肩部，袖口尽量上提；穿入健手袖口；用健手整理，系扣。 脱上衣方法：先脱患侧的肩部；再脱健

19、侧；最后脱患侧。 穿裤子方法：在床上： 患者坐在床上，先穿患腿；再穿健腿；从坐位变为仰卧位做搭桥动作；用健手将裤子向上拉；用健手整理。在座位上： 患者坐位，先穿患侧；再穿健侧；起立后用健手整理。 2进食 一般患者多无困难，如为利手瘫痪，则根据患者的具体情况进行利手交换训练或使用自组具。常用的自助具有万能袖袋、碟档、带吸盘的碗和特制的筷子、勺子等。 3洗浴 刷牙、洗脸、洗澡都存在单手操作的困难。在卫生间洗手盆前安装固定牙刷的架子，刷牙时将牙刷固定，用健手挤牙膏。这种方法也可以解决刷洗假牙的困难。安装一个带吸盘的毛刷，用健手打香皂刷手。拧干毛巾时，可将毛巾绕在水龙头上固定，然后用健手拧干。洗澡时可

20、以利用长柄海绵刷子洗背部。 4转移 转移时指患者从轮椅到床、椅子、便器等位置以及返回到轮椅。偏瘫患者往往由于动作不规范而跌倒，因此要在开始使用轮椅时养成良好的习惯。 从床到轮椅的转移方法：将轮椅放在患者的健侧，与床成3045度夹角；拉好手闸；抬起脚踏板；患者起立，健手扶远侧轮椅扶手；以健侧下肢为轴旋转身体对正轮椅坐下。 从轮椅向床的转移方法：将轮椅靠近床边，与床成45度夹角；拉好手闸；抬起脚踏板；支撑扶手起立；健手扶床，以健侧下肢为轴旋转身体；对正床面慢慢坐下。 一常规治疗 仰卧位 1头面部： (1）医师用双掌分推患者前额35遍。 (2）医师用双手拇指揉患者眼轮匝肌35遍。 (3）医师用多指揉

21、患者咀嚼肌35遍。 (4）医师用指背沿患者面部的额部、颧部、下颌部做指背摩擦35遍。 (5）点按患者鱼腰、太阳、攒竹、四白、颧髎、三叉神经节、颊车、风池穴，时间各l分钟。 2胸部： (1）医师用双掌沿患者肋骨两侧做分推法35遍。 (2）医师沿患者肋骨两侧做掌揉法35遍。 (3）点按患者膻中、中府、大包、乳根穴，时间各1分钟。 3腹部： (l）医师沿患者腹部胃经路线做掌揉法35遍。 (2）医师用手掌揉患者小腹部，以关元穴为主，时间l2分钟。 (3）医师沿患者双侧肋骨缘做提拿法35遍。 (4）点按患者中脘、天枢、章门、气冲、带脉穴，时间各1分钟。 4下肢部： (1）医师用多指拿揉患者下肢35遍。

22、(2）医师用全掌揉患者内收肌至血海穴35遍。 (3）医师用双手拇指连续按压患者小腿内侧阴陵泉至三阴交穴线，反复施术35遍。 (4）点按患者髀关、风市、阳陵泉、足三里、太冲穴，时间各1分钟。 俯卧位 1医师沿患者背腰部两侧做掌推法,35 遍。 2医师用双手拇指拨揉患者背部两侧骶棘肌,35遍。 3医师用多指提拿患者背部侧体表肌肉向脊柱缘做提拉,35遍。 4医师用双手拇指点揉患者风门、肺俞、心俞、肝俞、胃俞、肾俞穴，时间各l分钟。 5医师用双手的食、中、无名指沿患者脊柱两侧夹脊穴做点推法，反复施术35遍。 6医师用手掌搓患者命门穴，时间12分钟。 7医师用双掌沿患者大腿后侧做掌揉法35遍。 8医师用

23、双手拿提患者腓肠肌35遍。 9点按患者上环跳、殷门、涌泉穴，时间各l分钟。 二对证治疗 1语言障碍 医师用拇指按揉患者枕后边缘叶，时间2分钟左右，同时拇指点揉哑门、天突、翳风穴，时间各l分钟，后用拇指、食指相对再喉结两侧做左右推揉，时间12分钟。 2手麻木无力，精细动作障碍 (1）揉手指法：医师用拇食指相对揉捻患者诸关节，由近端至远端35遍。 (2）医师用拇指掐捻患者八邪穴，每掌指关节半分钟左右。 (3）捻揉患者鱼际，时间约1分钟。 (4）医师用大鱼际沿患者桡侧自下而上做推法35遍，后用拇指自下而上沿桡神经做拔法35遍。 (5）医师用拇指点揉患者肩髃、曲池、太渊穴，时间各1分钟。 3下肢麻木无

24、力，感觉障碍 (1）医师用拇指沿患者跖缝由近端至远端做捻揉，每个跖缝3-5遍，后拇食指相对揉足趾，各35遍。 (2）医师用拇指掐捻患者八风穴，每趾缝约半分钟。 (3）医师用拇指点按患者解溪、太溪穴，时间各1分钟。 4上肢肌张力增高：参考小儿脑瘫诊疗常规肌张力高手法。 取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧。初病宜泻，久病宜补。上肢不遂选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳溪等穴，下肢不遂选环跳、秩边、风市、阳陵泉、足三里、昆仑、悬钟、解溪等穴。 风痰阻络者，加选膈俞、血海、三阴交穴。肝阳暴亢者，加选太冲、涌泉、行间穴；痰热腑实者，加选丰隆、劳宫、内庭穴

25、气虚血瘀者加选气海、三阴交穴。阴虚风动者，加选风池、太溪、太冲穴。风邪人中者，加选外关、风池、膈俞等穴。 随证加减：肘部拘挛加曲泽，腕部拘挛加大陵，膝部拘挛加曲泉，手指屈伸不利加八邪，足趾屈伸不利加八风，语言赛涩者，加通里、廉泉。 头针：取运动区、足运感区、语言区。刺法：沿皮下刺人0.51寸，频频捻针，同时鼓励病人作患肢运动，有时奏效较快。适用于后遗症者。 半身不遂在急性期治疗以祛邪为主，在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪为主。 1活血化瘀，化痰通络：适用于风瘀痕血，痹阻脉络之半身不遂。方用化痰通络汤或半夏白术天麻汤加减。 2平肝熄风，泻火通络：适用于肝阳暴亢，风火上扰之半身不遂。

26、方用天麻钩藤饮加减。 3化痰通腑：适用于痰热腑实，风痰上扰之半身不遂。方用星萎承气汤加减。 4益气活血，扶正祛邪：适用于气虚血瘀之半身不遂。方用补阳还五汤加减。 5滋养肝肾，潜阳熄风：适用于阴虚火动之半身不遂。方用镇肝熄风汤加减。 6祛风散邪，养血和络：适用于脉络空虚，风邪人中之半身不遂。方用大秦艽汤加减。 1控制高血压，注意劳逸结合，积极治疗心脑血管疾病。 2急性期的患者急送综合医院治疗，宜卧床休息，同时密切观察病情。 3病情稳定后或后遗症期的半身不遂患者，应配合推拿及功能训练，以自我锻炼为主，促进患肢功能的恢复。 1半身不遂，活动不便，自愿要求住院。 2诊断明确，常规手法疗效不明显，适应于

27、输液与住院治疗。 评价标准 1、 中医症候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医症候的改变。 疾病病情评价：采用 Brunnstrom运动功能评定分法。如：上肢IVI级，手IVI级；下肢IVI级。平衡功能评定。如：坐位平衡13级；站位平衡13级；日常生活能力评定。FIM功能分级:126分完全独立，108125分基本独立，90107分有条件独立，7285分轻度依赖，5471分中度依赖，3653分重度依赖，1935分极重度依赖，18分完全依赖。 2、 神经功能缺损症状与并发症评价：对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。 一 评价方法 包括初期评定、中期评定、末期评定；均可选用，中风病辨证诊断标准，偏瘫运动功能评定表，Berg平衡评定量表，Fim 评定量表等进行评价。 1半身不遂改善明显，生活能自理。 2临床症状、体征有所改善。 显效率58% 好转率15% 未愈率3% 病死率O