临床各种疾病的知情同意书(1).docx

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1、临床各种疾病的知情同意书临床各种疾病的知情同意书 3、颈椎前路手术知情同意书 医科大学附属医院 颈椎前路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高性别 年龄 病历号 位截瘫风险。 颈椎前路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎前路椎间盘切除或椎体部分或次全切除

2、神经减压手术。其二、颈脊柱功能重建：常见术式：椎间融合器置入+颈椎前路钛板内固定手术；钛笼+前路钛板内固定手术；人工颈椎间盘置换手术等。 手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下颈椎前路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3、1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 颈椎前路手术可能会损伤：颈动脉、椎动静脉、甲状腺上下动脉、脊髓前动脉、动静脉瘘，这些损伤导致截瘫或肢体功能障碍，在上颈段的损伤会导致死亡；视网膜动脉栓塞导致视力障碍；可能会损伤迷走神经、喉上及喉返神经导致声音嘶哑、变调和吞咽困难等；食道损伤而导致食道瘘；术后可能会出现短时喉痛、吞咽困难、声音嘶哑；血肿形成、上呼吸道梗塞、窒息； 2) 应用内固定器械时可能出现：内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；固定钉的脱出

4、、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出存在骨性融合后取出内固物可能； 3) 进行脊柱融合术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失； 4) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。 5) 如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎后路手术。 6) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失， 7) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任

5、务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。 8) 如应用颈椎人工间盘置换，除内固定常见并发症以外，出现人工间盘运动功能丧失、活动度丢失等并发症。 9) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。 10) 手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。 11) 手

6、术后患者出现咽喉部水肿等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解。严重需要专科处理。 12) 手术后患者出现颈项部疼痛等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解，此症状产生同手术必须恢复椎间隙高度达到神经减压有关，需要患者长期适应。 13) 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 14) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 15) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。 16) 供骨区疼痛，感染、骨折。 17) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓

7、形成、结石形成。 18) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 19) 术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。 20) 术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。 21) 颈前路手术后吞咽异物感。 22) 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。 23) 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 24) 内固定手术应力遮挡导致骨质疏松。 25) 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸

8、系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

9、 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、颈椎后路手术知情同意书 医科大学附属医院 颈椎后路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈椎

10、病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型。 颈椎后纵韧带骨化症是一项最近认识的颈椎疾患，颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化,从而压迫脊髓和神经根,产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。在颈椎X线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。后纵韧带骨化，形成椎管内占位性病变，使脊髓容易受压，产生脊髓压迫的症状。. 发育性椎管狭窄症：是指颈椎在发育过程中,因某些因素致椎弓发育过短,椎管矢状径较正常狭窄,导致脊髓及脊神经根受到刺激或压

11、迫,并出现一系列临床症状。如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 颈椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎后路单开门、双开门、“Z”开门手术等。其二、颈脊柱功能重建：常见棘突间楔形骨块坎入、后路侧块钢板内固定手术等。 手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。总体预后不良。 手术潜在风险和对策 医生告知

12、我如下颈椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高。 2) 颈椎后路手术可能会损伤颈1椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍而产生瘫痪甚至死亡；颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡；颈椎后路减压

13、而致C5神经根损伤等神经根相关症状。颈椎后路减压成形手性别 年龄 病历号 术后出现颈椎不稳定，畸形。 3) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。 4) 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。 5) 应用内固定器械时可能出现：内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出存在骨性融合后取出内固物

14、可能； 6) 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、脱位，出现颈项部畸形。 7) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎前路手术。 8) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失， 9) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知

15、可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 10) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。 11) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结

16、石形成。 12) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 13) 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进

17、行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

18、方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、胸椎后路手术知情同意书 医科大学附属医院 胸椎后路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化有关. 如果不治疗，胸椎管狭窄症属于高致残疾类疾患。可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 颈椎后路手术具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常

19、见手术方式为后路椎板切除、神经脊髓减压：或同期行椎弓根内固定手术等。 手术目的：解除神经压迫，重建胸椎椎结构，最大限度保留或重建胸椎椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。总体预后不良。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸椎手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用

20、药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）胸椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高。 2）患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。 3）手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。 4）应用内固定器械时可能出现：内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部

21、位的骨折等；植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出存在骨性融合后取出内固物可性别 年龄 病历号 能； 5）进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、脱位，出现颈项部畸形。 6）如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行胸椎前路手术。 7）植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失， 8）康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康

22、复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 9）术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染

23、。 10）术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 11）伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 12）手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上

24、述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告

25、知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、腰椎后路手术知情同意书 医科大学附属医院 腰椎后路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腰椎管狭窄症 ( 英 Lumbar spinal stenosis syndrome，简称 LSSS ) 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。 腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓

26、核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。 腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移,即为腰椎滑脱。腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。 退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形,多为脊柱非对称性退变的结果,临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长,是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长,退变性脊柱侧弯发病率明显增加。 马尾综合症(Caudaequinasyndr

27、omeCES)：马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。 如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。 手术目的：解除神经压迫，重建腰

28、椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。 性别 年龄 病历号 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手

29、术存在以下风险和局限性： 1) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。术后下肢功能恢复不良至死亡。 2) 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现相关神经症状，需要二期行血肿清除手术。 3) 应用内固定器械时可能出现：内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出存在骨性融合后取出内固物可能； 4) 如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突

30、间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。 5) 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或间盘退变。 6) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行腰椎前路手术。 7) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失。 8) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长

31、期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。脑脊液楼必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果。 9) 患者术前后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 10) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，

32、椎间隙感染，甚至颅内感染。 11) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 12) 腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案。 13) 神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。 14) 术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。 15) 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或

33、者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标

34、本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 医科大学附属医院 经皮穿刺椎体成形术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腰椎压缩性骨折：多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生。 病理性骨折：多见

35、于原发性肿瘤脊柱转移 此类手术目的为：姑息性解决病患患部疼痛，改善病患生活质量。 手术方式：微创经皮穿刺椎体成形手术手术目的：姑息性解决患者骨折造成的疼痛、不能站立行走症状。改善患者生活质量。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下经皮穿刺椎体成形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限

36、性： 1）此手术性质为姑息性，以解决病患骨折造成的疼痛、不能站立行走症状，改善患者生活质量。如为原发性肿瘤骨转移，对延长病患生命无帮助。 2）实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率明显增高。 3）手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。 4）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5）术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6）椎管内血肿形成，出现相应后果； 7）患者不能配合手术治疗，终止手术。

37、 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 性别 年龄 病历号 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定

38、的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第十一章 儿科 1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 医科大学附属医院 抗

39、胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 该患儿患有 ，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险： ） ） ） ） ） ） 寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克

40、等全身性反应； 输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应； 血清病； 白细胞、血小板下降，导致严重的出血和感染，危及生命； 因免疫过度抑制发生罕见恶性病； 该药物价格昂贵，使用后可能无效，晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病； ） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_ _ _。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发

41、症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的

42、相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、早产儿病情与治疗知情同意书 医科大学附属医院 早产儿病情与治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 该患儿为早产儿，目前还合并 ，于 年 月 日 时 分 入住我科。正在我病房进行抢救，目前病情为： 危 重 一般 。 我们将尽全力救治患儿，由于早产儿各脏器发育尚不完善，在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将进行密切监测，及时发现病情变化，积极救治。 在住院期间，我们可能对患儿做的相应检查有：腰穿；胸穿；骨穿；侧脑室穿刺术；CT检查；脑干测听检查；超声心动检查等。 救治患儿时，必要时可能需要应用：呼吸支持；机械通气；经外周静脉至中心静脉置管术；输血及血制品；特殊用药如钙剂等；胸腔闭式引流术；侧脑室及硬膜下引流术；高级抗生素；静脉营养支持等治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解在监测、治疗过程中，可能发生的