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1、临床输血申请单临床输血申请单 NO: 姓名：_ 性别：囗男 囗女 年 龄：_ _岁 临床诊断：_ 科别：_科 床号：_床 住院号：_ 输血指征：_ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他 定输血时间：_年_月_日 输血需求状态： 囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊 预订输血方式： 囗1.异体输血 囗2.自体输血 3、异体+自体输血 预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_ _单位， 2、灭活普通冰冻血浆 毫升 3、辐照少白洗涤红细胞_ _单位， 其它_ _ _ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 囗1.无需报批 囗2.应报未报 囗3.已报批准
2、已报批准时间：_年_月_日_时_分 输血史: 有 无 过敏史：无 有 妊娠史：无 有 孕_ 产 受血者属地：囗本市 囗外省 受血者输血前检测项目： ABO血型: _型 Rh(D)血型: _性 血红蛋白: _g/L HCT: _ 血小板计数：_ _10/L ALT：_U/L HbsAg: _ Anti-HCV：_ Anti-HIV 1/2：_ 梅毒：Anti-TP：_TRUST： 注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。 囗 2.受血者输血前的以上检测，因患者拒绝检测，故无数据。 9申请医师签名: _上级医师审核签名：_ 申请时间：_年_月_日_时_分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名： _ 采集时间：_年_月_日_时_分 2. 由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_ 交接人签名：_ 时间：_年_月_日_时_分 时间：_年_月_日_时_分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果。 填写人签名：_ 填写时间：_年_月_日_时_分
