丹徒区人民医院四病区疾病护理常规.docx

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1、丹徒区人民医院四病区疾病护理常规丹徒区人民医院四病区 常见疾病护理常规 马 云 飞 内科疾病一般护理常规总论. 1 第一章 呼吸系统一般护理常规. 2 第一节 急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规. 3 第二节 肺炎 . 3 第三节 支气管扩张 . 5 第四节 支气管哮喘护理常规 . 7 第五节 肺结核的护理常规 . 9 第六节 结核性胸膜炎护理常规 . 10 第七节 自发性气胸护理常规 .11 第八节 肺血栓栓塞症. 13 第九节 慢性肺源性心脏病护理常规. 15 第十节 慢性阻塞性肺疾病护理常规. 17 第十一节 原发性支气管肺癌护理常规 . 19 第十二节 心力衰竭患者护理常规 . 21

2、 第十三节 呼吸衰竭护理常规 . 21 第十四节 咯血的护理常规. 23 第十五节 高热护理常规 . 25 第十六节 休克护理常规 . 25 第十七节 昏迷患者护理常规 . 26 第十八节 危重病人护理常规 . 27 第十九节 气管切开护理常规 . 28 第二章 肾脏系统疾病护理常规 . 29 第一节 一般护理 . 29 第二节 肾病综合征 . 29 第三节 急性肾炎 . 30 第四节 急性肾盂肾炎 . 31 第五节 急性肾功能衰竭 . 32 第六节 尿毒症 . 33 第三章 心血管系统疾病 . 35 第一节 一般护理 . 35 第二节 慢性心功能不全 . 36 第三节 急性心功能不全 . 3

3、7 第四节 心律失常 . 38 第五节 心绞痛 . 39 第六节 急性心肌梗死 . 41 第七节 高血压 . 42 第八节 心包炎 . 43 第九节 原发性心肌病 . 44 第十节 病毒性心肌炎 . 46 第十一节 慢性肺源性心脏 . 47 第四章 神经系统疾病. 48 第一节 一般护理 . 48 第二节 缺血性脑血管病 . 49 第三节 出血性脑血管病 . 50 第四节 癫痫. 51 第五节 第六节 第七节 第八节 震颤麻痹. 52 急性脊髓炎 . 53 重症肌无力 . 54 急性多发性神经根炎 . 55 第九节 多发性硬化 . 56 第十节 低钾性周围性瘫 . 57 第十一节 脑炎 . 5

4、8 内科疾病一般护理常规总论 1 开展整体护理。应用护理程序进行疾病护理，做好病人的心理疏导、健康教育和康复护理。 2 按医嘱进行等级护理。对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。 3 病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次，保证病员充分的睡眠与休息；按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防褥疮、口腔感染等并发症。 4 按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。 5 做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。 6 密切观察病人的生命体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血

5、压。做好留置管道的护理，保持管道通畅，注意观察分泌物、排泄物、引流物的性状、气味、颜色及量的变化，并准确记录。 7 按时准确的执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。 8 保持急救药品、物品的完好。定期消毒灭菌，严格执行消毒规范，控制院内感染的发生。如有可疑传染病人，做好早发现、早隔离、早报告，按传染要求进行护理。 1 第一章 呼吸系统一般护理常规 1 严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。有否感染行疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体征减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。 2 恢复期可下床活动，危重患者应绝对卧床休息

6、。 3 给予高蛋白、高热量、多维生素易消化的饮食。高热和危重患者，可给予流质或半流质饮食。 4 病室空气要流通，每日通风两次，每次1530分钟，但避免对流。空气消毒每日1次，每月进行一次检测空气污染情况和消毒效果。 5 当患者需要支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺、胸前测压抽气、胸膜活检等检查时做好术前准备、术中配合、术后护理。 6 呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧方法。 7 结合临床，了解肺功能检查和血气分析的临床意义。发现异常及时通知医生。 8 呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药物，以防一直呼吸中枢。 9 留取痰液、脓液、血液标本时

7、按常规操作。取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干燥。 10极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。 11备好一切抢救物品和药物 2 第一节 急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规 1 注意体温的变化及呼吸形态； 2 注意有无并发症症状，如头痛、耳鸣、流涕等。 1 保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次1530分钟。 2 保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。 3 多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异。给予清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白饮食。 4 体温超过38.5给予物理降温，高热时按医嘱给予解热镇痛药物。观察

8、降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。 5 寒战时，要注意保暖。 6 按医嘱用药。 1 注意呼吸道隔离，预防交叉感染。 2 保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。 3 戒烟。 4 坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。 第二节 肺炎 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素3 等引起。尽管型的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和死亡率仍然很好，其原因可能有：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素等引起。 1 症状和体征 一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热

9、或先有短暂的上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或胸闷胸痛，胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及湿罗音。 2 胸部X线 以肺泡浸润为主。 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，即对病原体给予针对性治疗，痰标本可帮助确定致病菌，同时做血液和胸腔积液细菌培养液可帮助确定病原菌。 抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降，症状改善，并白细胞逐渐降低，或恢复正常，而X线胸片病灶恢复较迟。 1 体温过高 休息与生活护理 发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛等症状。病房安静，温湿度适宜，做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。 饮食与补充水分 给予能够提供足够热

10、量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励病人多饮水，12L/天。轻症者无需静脉补液，失水明显者可遵医嘱静脉补液，心脏病和老年病人应注意补充速度，避免补液过快导致急性肺水肿。 降温护理 高热时可采取酒精擦浴，冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱，儿童应防止惊厥，不宜用阿司匹林等解热药，病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着凉。 病情观察 监测并记录生命体征，以便观察热型，协助医生诊断，重点观察儿童、老年人、久病体弱者。 用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。应用头孢唑啉钠可出现发热、皮疹、胃肠道不适等反应；喹诺酮类药物偶见皮疹、恶心等。老年人

11、或肾功能减退者应特别注意观察是否有耳鸣、头晕、舌唇发麻等不良反应。 2 潜在并发症 感染性休克 做好病人各方面的病情监测 4 如出现感染性休克应立即通知医生，并备好物品积极配合抢救。 1） 病人取仰卧中凹位，有利于呼吸和静脉血回流。 2） 吸氧 给予高流量氧气吸入，维持PaO2 60mmHg，改善缺氧状况。 3） 补充血容量 快速建立静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中心静脉压，及时调整滴速。下列证据提示血容量已经不足：口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90mmHg，尿量大于30ml/h。 4） 用药护

12、理 遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，根据血压调节滴速，保证重要器官的血液供应，改善微循环。联合使用广谱抗菌药物控制感染时应注意药物疗效和不良反应。 1 疾病预防指导 注意休息、劳逸结合，防止过度疲劳，参加体育锻炼、增强体质，避免受凉。对于免疫功能低下者、慢性病、长期卧床者应注意经常改变体位，翻身拍背，咳出气道内的痰液，并注射肺炎疫苗。 2 疾病知识指导 遵医嘱按时服药，了解药物的作用和不良反应，定期随访，出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。 第三节 支气管扩张 支气管扩张是指直径大于两毫米的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽、咳

13、出大量浓痰和反复咯血，病人多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 1 症状 慢性咳嗽、大量咳浓痰 痰量与体位有关，其严重程度可用痰量估计：每天少于10ml为轻度，每天10150ml为中度，每天多于150ml为重度。感染时痰液静置后出现分层特征：上层为泡沫，下层为脓性成分，厌氧菌感染时痰有臭味。 反复咯血 50%70%的病人有不同程度的咯血，可分为痰中带血和大量咯血，5 咯血量和病情程度、病变范围有时不一致。 反复肺部感染 其特点为同一侧肺段反复发生感染并迁延不愈。 慢性感染中毒症状 可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，影响儿童的发育。 2 体征 早期干性支气管扩张肺部体征可无异常，并重

14、或重发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指。 3 并发症 大咯血、窒息。 1 清理呼吸道无效 与痰液粘稠和无效咳嗽有关 休息和环境 急性感染以及病情重者要卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖。 饮食指导 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，每天在1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。合并充血性心脏病以及肾脏病患者应指导病人低盐饮食。 及时准确的做好病情观察 观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系以及观察咯

15、血的颜色、量、性质等。严重者观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。 体位引流 体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。根据病人情况，病变部位等进行引流。一般原则上抬高患侧，引流支气管开口向下，有利于引流液的排出，每天13次，每次1520分钟，于饭前1小时或饭后13小时进行。在引流过程中鼓励病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击等以增强引流效果。 用药护理 按医嘱应用抗生素、祛痰药和支气管扩张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法以及不良反应。 1 疾病知识指导 帮助病人及其家人了解疾病发生、发展与治疗护理过程，指导病人做6 到自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发僧病

16、情加重，及时就诊。 2 生活指导 讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必须的营养以增强机体抗病能力。鼓励病人参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、肺功能状态。 3 预防呼吸道感染 支气管扩张与感染密切想关，积极预防麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶，避免受凉，预防感冒，避免刺激性气体吸入等措施均有重要意义。 4 清楚痰液 强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情大发展。 第四节 支气管哮喘护理常规 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分别参与的气道慢性炎症性

17、疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加重，多数病人可缓解或治疗后缓解。气道阻塞不同程度的可逆性时本病的特色。典型的临床表现是反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 一、症状 典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等；干咳或咳大量白色泡沫样痰。 二、体征 发作时胸部呈过度通气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 三、并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿，肺不张。反复发作和感染可并发慢性支气管

18、炎、肺气肿和肺源性心脏病。 7 一、 观察要点 1 生命体征。观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀、尿量等情况。 2 药物的作用和副作用。 3 哮喘发作先兆症状。胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。 二、 护理措施 1 为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢深呼吸。 2 协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰液咳出，痰液粘稠时多饮水。 3 吸氧，呼吸困难者遵医嘱给予鼻导管吸氧，注意湿化后给氧。 4 按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。 5 哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 6

19、 哮喘发作时，指导病人勿多讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多喝水。 1 居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。 2 忌食诱发哮喘发作的食物，如鱼、蛋、虾等。 3 避免刺激气体、烟雾、灰尘、和油烟等。 4 避免精神紧张和剧烈运动。 5 注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。 6 寻找变应原，避免接触变应原。 7 戒烟。 8 指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，忌食采取预防措施。 8 第五节 肺结核的护理常规 肺结核时结核分支杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。 1 症状 全身症状 发热最常见，多为

20、长期午后低热。 呼吸系统症状 1) 咳嗽、咳痰 是肺结核最常见症状，多为干咳或有少量白色粘液痰液。 2) 咯血 3) 胸痛 4) 呼吸困难 2 体征 取决于病变的性质和范围。 3 并发症 自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病。 1 知识缺乏 缺乏配合结核病药物治疗的知识 休息与活动 肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，恢复期可适当增加户外活动，轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，做到劳逸结合。 药物治疗指导 有计划、有目的的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识，强调早期、联合、适量、规律和全程化学治疗的重要性，解释药物的不良反应时，重视强调药物的治疗效

21、果。 2 营养失调 低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。 制定全面的饮食营养计划 增进食欲 9 检测体重 3 潜在并发症 大咯血、窒息、呼吸衰竭、肺源性心脏病、胸腔积液、气胸。 4 体温过高 与结核分枝杆菌感染有关。 5 疲乏 与结核病毒症状有关。 6 焦虑 与不了解疾病的预后有关。 7 有孤独的危险 与呼吸道隔离有关。 1 结核病预防控制 控制传染源 切断传播途径 有条件的病人单居一室，注意个人卫生，餐具煮沸消毒，被褥、书籍在阳光虾暴晒6小时，病人外出时戴口罩。 保护易感人群。 2 病人指导 戒烟、戒酒，保证营养补充，合理安排休息，避免情绪波动及呼吸道感染；强调坚持规律、全程、合理

22、用药的重要性；定期复查、定期复查胸片和肝肾功能，了解治疗效果和病情变化。 第六节 结核性胸膜炎护理常规 由于少量结核分支杆菌通过淋巴血行或胸膜下肺部结核病灶直接蔓延至胸膜引起细胞介导的免疫反应，产生胸腔积液，通常称为结核性胸膜炎。 起病时常有轻中度发热，干咳及其他毒性症状。干性胸膜炎主要症状为胸痛；渗出性胸膜炎起始是由胸痛，待渗液增多时胸痛减轻。大量胸腔积液者可出现气急，胸闷积液越多症状越明显 体检患侧呼吸运动受限制呼吸音减低，干性及少量渗出性胸膜炎腋侧下胸部常有恒定的胸膜摩擦音，吸气及呼气期均可闻及。渗出性胸膜炎胸液量越多时病侧呼吸运动度减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。 10 1 给予

23、舒适体位，抬高床头、半卧、患侧卧位。 2 给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。 3 必要时给予吸氧，保持鼻导管通畅。 4 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 5 病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。 6 协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。 7 遵医嘱给予康结核和抗炎治疗。 8 高热病人按高热护理常规。 1 指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。 2 指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。 3 督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。 4 坚持有规律长期服药，定期检查肝功能和胸片。 5 注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。 第七节 自发性气胸护理常规 胸腔为不含

24、其他的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸，气胸可以分为自发性、外伤性和医院性三类。自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，分为原发性和继发性两种。 根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内正压的影响，自发性气息可分为以下11 三种： 1 闭合性气胸 胸膜破裂口小，抽气后压力下降且不再复升。 2 交通型胸 胸膜破裂口较大或两层胸膜之间有粘连或牵拉，且破裂口持续开放，抽气后可恢复负压，但数分钟后又恢复至抽气前水平。 3 张力型气胸 胸膜破裂口呈单项活瓣或活塞作用，吸气时开启，呼气时关闭，使

25、胸腔内气体不断积聚，压力持续升高，抽气后内压可下降，但又迅速复升，可迅速危及生命，需要及时处理。 1 症状 胸痛 病人突感一次针刺样或刀割样胸痛，持续时间短，继之出现胸闷、呼吸困难，部分病人可能在抬举重物，用力过猛时出现，多数病人发生在正常活动或安静休息时。 呼吸困难 严重程度与有无肺基础性疾病及肺功能状态，气胸发生迅速，胸膜腔内积气量及压力三个因素有关。尤其是张力性气胸时，可迅速出现呼吸循环障碍，表现为烦躁不安、表情紧张、胸闷、发绀、脉速、心律失常，甚至休克、意识丧失和呼吸衰竭。 咳嗽 可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。 2 并发症 纵隔气胸、皮下气肿、血气肿和脓气肿。 1 休息与

26、卧位 急性自发性气胸病人应绝对卧床休息，避免用力、屏气等增加肺腔内压力的活动。卧床期间协助病人每2小时翻身一次，有胸腔引流者，翻身时应注意防止引流管脱落。 2 吸氧 根据病人的缺氧程度选择适当的吸氧方法和氧流量，保证病人血氧饱和度大于90%，对于进行保守治疗的病人应给予高流量吸氧。 3 病情观察 密切观察病人的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变化等。 12 4 心理支持 病人因为疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，应尽量在床旁陪伴，做各项检查时应耐心向其解释其目的和效果，以缓解病人的紧张情绪从而取得配合。 5 排气治疗病人的护理 协助医生做好抽气和胸

27、腔闭式引流的准备和配合工作，包括以下几个方面： 术前准备 向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项以取得病人的配合。严格检查引流管是否通畅，胸腔闭式引流装置是否密闭，水封瓶内注入蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为确保病人胸腔和引流装置之间是密闭系统，并使胸腔内压力保持在正常范围，须将连接引流管的玻璃管一端置于水面下23cm。 保证有效地引流 确保引流装置安全 引流瓶应放置在低于病人胸部，任何时候液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm。观察引流管通畅情况 密切观察引流管内水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面溢出。防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管 引流液粘稠时，应根据病情定时挤压引

28、流管。防止意外 搬动病人时应用两把血管钳将引流管双重加紧，防止搬动过程中出现引流管活脱、漏气或引流液反流的意外情况。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。 引流装置及伤口处理 严格执行无菌操作，引流瓶的排气外端应用125层纱布包扎好，避免空气中尘埃或赃物进入引流瓶内。 肺功能锻炼 鼓励病人多进行深呼吸、咳嗽和吹气球练习。 1 坚持肺部基础疾病的治疗。 2 避免气胸诱发因素 避免抬举重物，剧烈咳嗽，用力排便等；注意劳逸结合，并在愈后一个月内，不进行剧烈运动，保持心情愉快，避免情绪波动，吸烟者应指导戒烟。 第八节 肺血栓栓塞症 13

29、 肺血栓栓塞症时肺栓塞中最常见的一种类型。肺栓塞是指各种栓子栓塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，但也可以是空气、脂肪和羊水等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血液受阻或中断而发生坏死，称为非梗死。 1 肺栓塞症状 不明原因的呼吸困难。 胸痛 引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛和心绞痛性胸痛。 晕厥 可为其唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦躁不安、惊恐甚至濒死感。 咯血 常为小量咯血，当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“非梗死三联征”。 咳嗽。 2 深静脉血栓形成的表现

30、 可伴有患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 1 潜在并发症 重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞等。 保持氧气供需平衡 给氧，提高患者的氧饱和度，指导患者放松心情，适当休息以减少氧消耗。 检测呼吸及重要脏器的功能状态 疑PTE患者需要住加护病房，对病人进行严密检测，包括：呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动等。 抗凝与血栓治疗的护理 按医嘱及时正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 消除再栓塞的危险 1） 急性期 病人应绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲，保持大便通畅，避免用14 力，以防止下肢血管内压力突然增高，使血栓再次脱落形成新的危险。 2） 恢复

31、期 预防下肢血栓形成，病人仍需要卧床，下肢必须进行必要的活动，穿抗栓袜或气压袜，观察下肢静脉血栓形成的征象，因此需要测量和比较双下肢周径，并观察有无皮肤颜色的改变如发绀等。 2 恐惧 与突发的严重呼吸困难，胸痛有关 给病人以安全感 病人发生严重呼吸困难、胸痛时医护人员应保持冷静，以免加重病人的紧张恐惧情绪，尽量陪伴病人，再进行各项操作前给病人进行适当的解释，以取得病人的配合，采取各种非语言性沟通技巧，握住病人的手等，在不影响抢救的前提下，可允许其家属陪伴病人。 鼓励病人充分表达自己的情感 应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。 用药护理 遵医嘱适当使用镇静、止痛、平喘的药物。 1 防止血液淤滞 对于怀疑有PTE的病人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别时架腿而坐；鼓励卧床病人进行床上肢体运动，病情允许虾协助早期下床活动和走路；利用机械作用如穿加压弹力袜等促进下肢静脉血液回流。 2 降低血液粘稠度 适当增加液体摄入，防止血液浓缩，有高脂血症、糖尿病的病人应积极治疗原发病，血栓形成危险性高的病人，应知道病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。 3 指导病人认识PTE的临床表现 长时间卧床的病人