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1、乳癌的手术笔记左乳腺癌根治手术的配合 潜山县中医院手术室 汪玉立 病例介绍 甲乳外科、16019床、何亨亚、女、61岁、住院号：1123033 诊断：左乳包块/乳癌？ 简要病史：患者因发现左乳包块一月余而入院，超声显示：左乳上方11点方向见一不规则肿块，边缘模糊，大小约23*12mm,内部低回声，可见丰富穿枝血流，弹性成像示组织较硬，考虑左乳癌可能，左侧腋窝多个增大淋巴结 患都于9月29号在全麻下行左乳癌改良根治术 手术时间：14：0518：20 乳房的解剖 乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第23肋，下至第67肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线，外观呈半球形，凸出于胸前两侧，与全身线
2、条相连，构成人体的曲线美。乳房内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3超过胸大肌腋缘而位于前锯肌表面。乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成，其中有神经、血管、淋巴管分布。乳腺腺体是乳房的基本结构，纤维结缔组织是乳房的支架，脂肪好似乳腺的填充剂。 乳房的血液供应及淋巴回流 乳房内有丰富的血管分布，它们对乳房的营养和新陈代谢维持起着主要作用。 1、动脉：乳房的动脉血供十分丰富，主要源于以下动脉： 胸廓内动脉的肋间穿支，从胸廓内动脉发出后，穿过肋间隙近胸骨处，然后穿过胸大肌深入到乳房内侧部分，约占乳房供血量的60%； 腋动脉发出的胸外侧动脉、胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉主要供应乳腺外侧部，约占乳
3、房供血量的30%； 源于胸主动脉的肋间动脉穿支，分布到乳房的深部和外侧1/4。 2、静脉：分为浅深两部分，浅静脉位于浅筋膜浅层。回流到内乳静脉及颈前静脉；深静脉则在腺体内与动脉伴行，可回流到胸廓内静脉，肋间静脉及腋静脉属支，也可回流到椎管内外分部的椎静脉丛。 3、乳房的淋巴回流 乳腺有丰富的淋巴管道，吻合成丛，包括乳腺内的淋巴管和由乳腺向外引流的淋巴管及区域淋巴结。乳房有关的淋巴结依次为腋淋巴结、胸肌间淋巴结、胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结及锁骨上下淋巴结。 临床症状： 早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。 1.乳腺肿块 80%的乳
4、腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒
5、窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。5.腋窝淋巴结肿 初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。 手术适应症和禁忌症： 适应症： 1.、期乳癌。 2.良性
6、肿瘤有癌变而无远处转移者。 3.期乳癌无禁忌症者。 禁忌症： 1.广泛皮肤水肿。 2.皮肤多发卫星结节。 3.胸壁完全固定。 4.病侧上肢水肿。 5.病侧腋窝淋巴结过大、固定。 6.锁骨上淋巴结过大、固定。 7.已有远距离转移。 8.炎性乳癌。 手术体位： 患都取仰卧位，患侧胸下垫一软枕，手臂外展不超过90度，以免臂丛神经受损 麻醉： 气管插管全身麻醉 物品准备： 剖腹包、乳房附加包、衣服包、敷料综合包、无菌手套、电刀、清洁片、0号丝线、1号丝线、4号丝线、4-0皮针可吸收线、常规刀片、11号刀片、乳房棉垫、无菌绷带、负压吸引球、弹力绷带、大水纱布、棉球 手术步骤： 手术切口：以肿瘤为中心环绕
7、乳头和乳晕做一纵梭形切口或纵横形切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。 游离皮瓣切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜。 切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，直至胸大肌外缘下。 清扫胸大肌间淋巴结将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共24支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部。 清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋
8、血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。 引流 冲洗手术创面，接负压吸引。应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，于腋下置一胶管引流，以便腋窝腔隙缩小，各层在张力小的条件下才能紧贴愈合。 器械护士配合要点： 1 术前做好手术器械的准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。 2 协助手术医生铺巾。 3 缝皮前后与巡回护士共同清点器械，缝针，纱布，刀片等。 4 熟知手术步骤。 5 划分瘤区和非瘤
9、区，术毕生理盐水反复冲洗，再吸净，不能用纱布擦吸，以免癌细胞种植，手术衣及手套及时更换，术中准备两把电刀，肿瘤切除后更换电刀，可减少癌细胞的种植引起局部复发。 6 手术切下的标本和淋巴结，不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围应加盖无菌单，更换所有接触过肿瘤的物品。 巡回护士配合要点： 1. 术前与患者进行良好的沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项，麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境，设备，提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理。 2. 调节好室内温湿度，手术床应加垫防压疮棉垫，放置好电极板，调节好功率，确认患者输液管道通畅。 3. 根据手术进展调节好无影灯，使手术野清晰明亮。 4. 缝皮前后与巡回护士共同清点器械，缝针，纱布，刀片等，供应台上所需物品，及时做好记录。 5. 做好术中的保暖措施，以防发生低体温。 6. 标本取下后按流程送检，以免丢失。 7. 密切观查病人生命体征，术后留置的各种管道应做好标记，并妥善固定，防止脱出。 8. 督促手术间人员遵守无菌原则。
