二三级医院医疗质量检查.docx

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1、二三级医院医疗质量检查附件1： 重庆市涪陵区医疗质量检查标准 检查单位： 检查人员： 检查时间： 检查得分： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。 2、各委员会有明确职责与组成人员。 评价标准 组织健全 各委员会职责明确，人员组成合理 院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。开展活动真实，资料保存完整 分值 1 评价细则 缺1个扣0.1分。 评价方

2、法 查阅资料 备注 1 职责不明确扣0.2分； 人员组成不合理扣查阅资料 0.2分 一、质量与安全管理组织 医院质量管理组织 3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理有健全的质工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安全量管理体系，管理实施方案1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作院长是第一1次/季度；定期深入临床一线查房1次/季度；靠前指挥和处责任人。 理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作

3、报告1次/年。 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训1次/季度；定期召开全院医师和护士大会1次/年；定期1 缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。 查阅资料 开展活动真实，资料保存完

4、整 1 检查记录缺1次扣0.1分。 查阅资料 举行全院病例讨论2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床技能竞赛1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1次/季度；深入临床科室解决存在问题1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并

5、履行重大医疗事件报告制度。 医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配备充足。各部门定期开展活动，保存资料完整 有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整 科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。 1 查阅资料 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。

6、质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1次/月，编写医疗质量情况通报1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策1次/季度，督导医疗质量问题整改情况1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1次/季度。 1 无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。 查阅资料 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 科主任是科室质量与安2、科室有质量与安全工作计划并实施。 全管理第一责任人，负责组织落实质3、科室有质量与安全工作制度并落实。 量与安全管理及持续改进相关任务。 4、科室至

7、少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理的各项记录。 科室质量管理架构 2 科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。 无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。 无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。 缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改

8、进措施。 建立医疗质量管理制度、操作规范。 对医师进行医疗核心制度的培训与考试。 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 资料保存完整 未定期召开质量安全会议扣0.2分。 未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分 有持续改进案例加1分 缺一项扣0.1分。 无指导或检查记录扣0.2分。 2 缺一项扣0.2分。 无多部门协调机制扣0.2分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 职能科室质量管理架构 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、有医疗质量管理和持续考核办法、质量指标。 改进实施方2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，有案，职能科室落实医疗考核工作记录。 3、对

9、方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈质量考核；有多部门质及改进措施。 量管理协调4、有多部门质量管理协调机制。 机制，对重点部门、关5、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。 制度完善、明确 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 无检查记录扣0.2分。 查阅资料 查阅资料 制度建设 培训学习 有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。 3 无制度扣3分，制度不完善扣1分。 无培训学习记录或考试，扣2分。 早交班无科主任参加的，扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣0.1分；医护交班内容不符的，每例扣0.1二、医疗质量管理与持续改进 有医院及科室组

10、织的培训学习，并对医疗核心制度进行考试。 记录完整 交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置情况同时在病历中体现 2 查阅资料 现场检查 执行落实 1、参加1个病房的早交班，抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。 12 2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 医师掌握医疗核心制度 3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。 医师掌握首诊负责制 分；无交接班记录本的，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.2分，交接班记录不规范的，每例扣0.1分 核心制度不了解或基

11、本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或现场检查 有明显缺陷每人每项扣01分。 不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、现场检查 掌握不全每人扣0.1分 。 对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。 对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次现场检查 医师掌握复4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。 合伤病人首诊处理流程 5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师

12、审核程序。 医师掌握转科、转院流程 现场检查 6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。 医师掌握并落实三级医师查房制度 抽查病历 7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。 医师掌握并落实疑难病例讨论制度 8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。 医师掌握并落实会诊制度 扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。 无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论

13、的人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.1分；讨论记录不规范，每例扣0.1分。 急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范每项扣0.1分。 现场检查 抽查病历 9、检查术前讨论制度执行情况：抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。 医师掌握并落实术前讨论制度 10、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查死亡病例2份。 医师掌握并落实死亡病例讨论制度 11、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查内、外科系统各1个病房的死

14、亡病例讨论本。 医师掌握并落实死亡病例讨论制度 无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范每项扣0.1分。 未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2抽查病历 分。 病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范，每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假的扣0.2分。 3 无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。 无制度扣1分；未落实扣2分。 没有扣1分。 查阅资料 持续整改 三、住院诊疗管理与持续改进 多学科综合诊疗 对存在问题持续整改 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施对三甲复评专家组提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限

15、，有督促检查及效果评价， 1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。 整改方案切实有效，有持续整改措施 有制度，并落实 组织落实 4 查阅资料 查阅资料 住院患者平均住院日 多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。 对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 住院超30天患者管理 手术医师授权管理 四、手术治疗管理与持续改进 手术医师定期评价与再授权 非计划再手规定明确 措施具体明2、有缩短平均住院日的具体措施。 确 3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。 有具体案例 1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确

16、规定。 规定明确 2、科室将住院超30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。有主任大查对住院超30抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历2份，了解有无主任房记录及评天患者进行大查房及评价分析。 价分析 管理与评价。 有分析、反3、主管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 馈和改进措施 有制度与程1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 序 手术医师的手术权限与有手术医师2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 其资格、能资格分级授力相符 权管理制度手术分级授与规范性文权管理落实件。 3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。 到每位手术医师 4、主管科室履行监管职能，根据监管

17、情况，对授权情况实行动态有动态监管管理。 记录 有定期手术有制度与程1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 医师能力评序 价与再授权2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有档案资料 机制。 有制度 有“非计划再1、有“非计划再手术”管理制度 次手术”的监2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标 有评价指标 1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 无规定扣2分。 3 无措施扣0.5分。 无案例扣0.5分。 无规定扣1分。 无主任大查房及评价分析记录，每例扣0.2分。 无监管、无分析反馈扣0.1分。 无制度与程序，缺一项扣1分。 不符扣1分。

18、4 未做到扣1分。 未监管或未进行动态管理扣1分。 无制度或未落实扣1分。 无档案资料扣1分。 3 无制度扣1分。 无指标扣1分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 抽查病历 3 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 3 术管理 手术部位标识制度 手术安全核查与手术风险评估 五、患者安全 危急值报告与应答 测、原因分析、整改和控制体系。 有手术部位标识制度与工作流程并落实。 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并落实。 根据医院实际确定“危急值”项目，建立危急值管理制度并落实。 3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的

19、重要依据 1、有手术部位标识制度与流程 2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。 1、有手术安全核查制度。 2、按照要求实施“三步安全核查”。 3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。 1、建立危急值管理制度及项目。 2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员12名，了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。 1、依照法律法规开展医疗技术。 有评价记录 有制度与流程 标识规范 有制度 按照要求核查 填写完整 有制度 相关人员掌握本部门“危急值” 有处置、追踪记录 依法、依规开展医疗技术 有医疗

20、技术与手术管理委员会 资料完整，流程统一，有医疗技术管理目录和手术分级管理目录 建立制度 开展技术应无评价扣1分。 查阅资料 无制度与流程扣1分。 查阅资料 3 未标识每例扣1分。 无制度扣1分。 未按要求核查每例扣0.1分。 填写不完整每例扣0.1分。 无制度扣1分。 不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。 无处置、追踪记录，每例扣0.1分。 发现违法、违规开展医疗技术，扣5分. 未建立扣2分。 5 管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。未制定医院医疗技术管理目录，扣1分。未制定院科两级手术分级管理目录，扣1分。 无制度扣1分。 5 发现应用未经批准或现场检查 查阅资料 现场

21、检查 现场检查 查阅资料 现场检查 现场检查 4 3 六、医疗技术管理 依法开展医疗技术管理 依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 医疗技术管理符合医疗技术临床应查阅资料 查阅资料 2、建立医疗技术与手术管理委员会。 3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录。 查阅资料 建立医疗技术管理制1、建立健全医疗技术临床应用管理制度 2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和淘汰查阅资料 查阅资料 度，实行分级分类管理 用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与

22、档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 的技术。 经审批 3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部门审核和卫生部门批准。 开展技术应经审批 落实分级分类管理 二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告 建立档案 成立小组 有计划和指标 开展室内质控和室间质评 进行校准和纠正 开展院内比对 有规章制度和操作规范 2 已经废止和淘汰的技术扣5分。 一类技术未经医院审核，二类、三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准擅自开展扣5分。 未落实扣2分。 二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.1分。 未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.1分。 科室无管理小组

23、，扣0.5分； 未制定管理计划和质量控制指标，扣0.5分； 无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.1分； 未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。 POCT项目未开展院内比对扣0.5分。 无规章制度和技术操作规范，扣1分 查阅资料 4、落实分级分类管理 查阅资料 5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 6、建立二、三类医疗技术管理档案。 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评

24、。 建立健全各项规章制度1、相关科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。 2、制定质量管理计划和质量控制指标。 七、医技科室质量管理 成立质量管理小组，开展质量管理活动 3、对POCT项目开展室内质控和室间质评，并有记录。 2.5 4、对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正。 5、对POCT项目开展院内比对。 1、建立健全规章制度和技术操作规范。 建章立制 和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 规范医学影像诊断报告 2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。 3、开展质量控制，并有记录。 员工知晓岗位职责 质量控制有记录 及时、规范 2 执行制度与流程 有制度，定期召开疑难病例分析与

25、读片会 重点病例随访有记录 有医技科室危重病人抢救预案，抢救设备和药品齐备，医务人员掌握预案。 有工作制度与工作方案 临床路径病种数符合要求 入组率、完成率达标 医学影像诊1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、报告时断报告及时、间、报告流程符合要求。 规范，有审核制度与流程。 2、建立审核制度与流程，并执行落实。 有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 重点病例随访 1、建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。 1.5 2、落实重点病例随访，并有记录。 应急物资齐备 医技科室危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。 抽查放射科、胃镜、超声诊断科等

26、医技科室危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，各抽查1名医务人员对危重病人抢救预案掌握情况。 2 员工不知晓本岗位职责，扣0.5分； 无质量控制记录，扣0.5分。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.1分； 未执行审核制度，每份扣0.1分。 无重点病例随访制度，扣0.5分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣0.5分。 无重点病例随访扣0.5分。 无危重患者抢救预案的，扣0.2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣0.2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，扣0.2分；医务人员未掌握危重病人抢救预案或掌握不全的，每人扣0.1分。 未建立的扣1分。 现场检查 查阅资料

27、 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 现场检查 1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。 八、实施临床路径管理 实施临床路径管理 组织实施临床路径相关工作 2、制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个。 3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划，常见病种临床路径入组率、完成率。抽查1个科室临床路径的实施情况。 2 3 查阅资料 每少1个扣0.5分，资料不完备总体扣1分； 查阅资料 科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常现场检查 5 见病种临床路径入组率、完成率未达标的，每1项扣1分。 1、建立医疗质量安全

28、事件报告制度。 九、医疗质量安全管理 加强医疗质量安全管理 开展医疗质量安全管理工作 2、各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相关科室。 3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后2周内进行分析总结，落实责任，切实整改，并上报主管部门。 1、有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 有制度 有报告记录 有分析总结整改记录 有制度 2 2、紧急用血必须履行补办报批手续。 有审批流程 1 2 2 未建立扣1分。 未按规定上报的扣1分。 未整改、上报分别扣1分。 无制度扣0.5分；未落实每例扣0.5分。 抽查紧急用血病例5例是否履行补办报批手续，未执行每例扣0.1分。 无培训扣1分。 抽查输血病

29、例5份，每缺1例扣0.1分。 抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 抽查病历 抽查病历 规范临床用血申请 十、输血管理 加强临床用血过程管理 落实临床用血申请、审批制度，履行用血报批 加强临床用1、开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少1次。 血过程管理，加强培训，执2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监测。 行输血前知情同意、完成输血前相关3、医师应向患方告知输血目的和风险、并签署知情同意书。 检查 有培训记录 执行落实 3 执行落实 查阅资料 现场检查 附件2： 重庆市涪陵区医疗质量检查标准 检查单位： 检查人员： 检查时间： 检

30、查得分： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管组织健全 1 缺1个扣0.1分。 理与药物治疗学委员会、医疗技术与手术管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。 各委员会职责职责不明确扣0.2分；2、各委员会有明确职责与组成人员。 明确，人员组成1 人员组成不合理扣0.2合理 分 3、由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领院长担任医院导和协调各相关委员会工作。未达要求扣1 分。院长每半年主有健全的质量质量与安全管一、质量与

31、医院持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究管理体系，院理委员会的主安全管理组质量管理组全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。长是第一责任任委员，统一领缺一次会议、缺一次检织 织 修订或制定医疗质量和安全管理实施方案1次/年，定期专题1 人。 导和协调各相查记录扣0.1分。 研究医疗质量和医疗安全工作1次/季度；定期深入临床一线关委员会工作。查房1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医开展活动真实，疗服务质量情况汇报1次/季度；审查职能部门和各医疗质量资料保存完整 管理委员会工作报告1次/年。 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织

32、修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质开展活动真实，检查记录缺1次扣0.1量考核指标1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与1 资料保存完整 分。 安全工作1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1次/季度；研究医疗管理中存评价方法 查阅资料 查阅资料 备注 查阅资料 查阅资料 在的问题、制定整改措施并检查整改情况1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训1次/季度；定期召开全院医师和护士大会2次/年；定期举行全院病例讨论2次/年；及时组织重大

33、会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床技能竞赛1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1次/季度；深入临床科室解决存在问题1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，

34、体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1次/月，编写医疗质量情况通报1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策1次/季度，督导医疗质量问题整改情况1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1次/季度。 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2、科室有质量与安全工作计划并实施。 医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配备充足。各部门定期开展活动，

35、保存资料完整 有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整 科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整 无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。查阅资料 未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。 1 无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。 1 查阅资料 科室质量管理架构 2 3、科室有质量与安全工作制度并落实。 4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理

36、的各项记录。 科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。 无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。 无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。 缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。 职能部门履行指导、2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，检查、考核、有考核工作记录。 评价和监督职3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反能；有医疗质馈及改进措施。 量管理和持续

37、4、有多部门质量管理协调机制。 改进实施方案及相配套制度、考核标准、5、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。 核办法、持续改进措施。 建立医疗质量有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。 管理制度。 对医师进行医疗核心制度的有医院及科室组织的培训学习，并对医疗核心制度进行考试。 培训与考试。 扣0.1分。 未定期召开质量安全会议扣0.2分。 未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分 有持续改进案例加1分 缺一项扣0.1分。 有医疗质量管理和持续改进实施方案，职能科室落实医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估 无指导或检查记录扣0.

38、2分。 缺一项扣0.2分。 2 无多部门协调机制扣0.2分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 职能科室质量管理架构 无检查记录扣0.2分。 查阅资料 制度建设 培训学习 二、医疗质量管理与持续改进 制度完善、明确 记录完整 3 2 无制度扣3分，制度不完善扣1分。 无培训学习记录或考试，扣2分。 早交班无科主任参加的，扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣0.1分；无交接班记录本的，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.2分，交接班记录不规查阅资料 查阅资料 执行落实 ，每例扣0.1分 核心制度不了解或

39、基本不掌握，每人每项扣0.5现场检查 分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。 不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握现场检查 不全每人扣0.1分 。 对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。 对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。 无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师每例现场检查 现场检查 6、检查查

40、房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，医师掌握并落每个病房抽查2份运行病历；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。 房制度 抽查病历 7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。 医师掌握并落实疑难病例讨论制度 现场检查 8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。 医师掌握并落实会诊制度 9、检查术前讨论制度执行情况：抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。 医师掌握并落实术前讨论制度 10、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查死亡病例2份。 医师掌握并落实死亡

41、病例讨扣0.05分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.1分；讨论记录不规范，每例扣0.1分。 急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不抽查病历 规范每项扣0.1分。 无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范每项扣0.1分。 未在患者死亡后一周内抽查病历 讨论的，每例扣0.2分。 论制度 病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范，每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假的扣0.2分。 无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1查阅资料 分。

42、无制度扣1分；未落实查阅资料 扣2分。 11、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查内、外科系统各1个病房的死亡病例讨论本。 医师掌握并落实死亡病例讨论制度 持续整改 对存在问题持续整改 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。 对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 对住院超30天患者进行管理与评价。 有手术医师资格分级授权管对上半年区卫计委督查发现问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及效果评价。 1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 整改方案切实有效，有持续整改措施 有

43、制度，并落实 3 多学科综合诊疗 4 2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。 组织落实 没有扣1分。 查阅资料 三、住院诊疗管理与持续改进 住院患者平均住院日 1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 2、有缩短平均住院日的具体措施。 3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。 1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。 2、科室将住院超30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历2份，了解有无主任大查房及评价分析， 3、职能科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。无监管、无分析反馈扣1分。 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度

44、与程序。 规定明确 措施具体明确 有具体案例 规定明确 有主任大查房记录及评价分析 有分析、反馈和改进措施 有制度与程序 3 无规定扣2分。 无措施扣0.5分。 无案例扣0.5分。 无规定扣1分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 住院超30天患者管理 四、手术治疗管理与持手术医师授权管3 无主任大查房及评价分抽查病历 析记录，每例扣0.2分。 无监管、无分析反馈扣0.1分。 无制度与程序，缺一项扣1分。 查阅资料 查阅资料 4 续改进 理 理制度与规范性文件。 2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。 4、职能科室履行监管职能，根据监管情况，

45、对授权情况实行动态管理。 手术医师定期评价与再授权 非计划再手术管理 手术部位标识制度 手术安全核查与手术风险评估 有定期手术医师能力评价与再授权机制。 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、整改和控制体系。 有手术部位标示制度与工作流程并落实。 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并落实。 手术医师的手术权限与其资格、能力相符 手术分级授权管理落实到每位手术医师 有动态监管记录 3 不符扣1分。 查阅资料 未做到扣1分。 未监管或未进行动态管理扣1分。 无制度或未落实扣1分。 无档案资料扣1分。 无制度扣1分。 无指标扣1分。 无评价扣1分。 无制度与流程扣1分。 3 未标识每例扣1分。 无制度扣1分。 未按要求核查每例扣0.1分。 填写不完整每例扣0.1分。 无制度扣1分。 不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。 无处置、追踪记录，每例扣0.1分。 发现违法、违规开展医疗技术，扣5分. 未建立扣2分。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 现场检查 查阅资料 现场检查 现场检查 查阅资料 现场检查 现场检查 查阅资料 查阅资料 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 有制度