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1、顽固性高血压治疗策略,难治性高血压定义,患者诊室血压140/90mmHg(糖尿病或慢性肾病130/80 mmHg)，已按最佳剂量服用3种降压药物(包括一种利尿剂)；经6个月治疗血压仍未控制的患者。或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用4种降压药物,流行病学特点,1、我国有高血压患者2亿2、难治性高血压患者约占高血压患者的2030，5-6千万的难治性高血压患者。3、继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的10%30%,难治性高血压诊治流程,治疗效果不满意的原因,1、血压测量不正确最常见的错误是测量血压前患者未休息其次是血压袖带太小,治疗效果不满意的原因,2、药物依从性差3、白大衣
2、效应,生活方式因素,1、体重2、钠盐摄入：高盐摄入升高血压,而且还可减弱大多数降压药物的疗效3、饮酒：中度饮酒者戒酒后,血压下降7.2/6.6mm Hg,高血压的患病率从42%下降至12%。,生活方式因素,4、药物因素：影响血压控制的药物非麻醉性止痛剂非甾体类消炎药,包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物(去充血剂、减肥药、可卡因)兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药成分(麻黄属),继发性高血压,1、睡眠呼吸暂停综合征一项研究评价了41例顽固性高血压患者,发现有83%为睡眠呼吸暂停综合征,男性多于女性。原因可能是呼吸暂停导致
3、缺氧或上呼吸道阻力增加,使交感神经系统持续兴奋,心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。,继发性高血压,2、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症远比想象中的常见原发性醛固酮增多症的患病率为6.1%,血压最高的患者中(180/110mmHg),原发性醛固酮增多症的患病率高达13%。原发性醛固酮增多症在顽固性高血压患者中所占的比例约20%左右。,继发性高血压,3、嗜铬细胞瘤高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1%0.6%嗜铬细胞瘤的主要临床特点是血压波动大,同时伴有头痛、心悸、大汗,症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高,在所有嗜铬细胞瘤导致
4、死亡的患者中,75%为漏诊病例。,继发性高血压,4、库兴综合征70%90%的库兴综合征患者有高血压表现,库兴综合征患者的靶器官损害更为严重,总体心血管危险较高库兴综合征导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活,因此,常用降压药物的效果不佳,外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂,即螺内酯和依普利酮。,继发性高血压,5、肾实质病变CKD是血压难以控制的重要因素。大部分CKD患者(肌酐1.6mg/dl)尽管接受了平均3 种降压药物治疗,能将血压控制在130/80mm Hg以下的患者仅有15%。,继发性高血压,6、肾动脉狭窄接受导管检查的高血压患
5、者中,有20%以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄(狭窄程度70%)最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35%。90%以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致,继发性高血压,7、糖尿病临床试验发现,合并糖尿病的高血压患者需要2.84.2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加交感神经活性,血管平滑肌增殖和钠潴留,使血压恶化。,难治性高血压的评估,1.评估是否为难治性高血压 2、寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压 3.评估有无靶器官损害:眼底、IMT、肾功能、尿常规、心电图、胸片、心脏超声及踝肱指数（ABI）检测等，可初步检出心、脑、肾和血管等靶器官损害的情况。,治疗方法,1、提高依从性服用多种药物,药物剂
6、量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。原则应当是尽量的简单,可以联合应用每天只需服用1次的长效药物。鼓励患者每日在家中测量并记录血压变化有益,治疗方法,2、非药物治疗减轻体重:体重减轻10kg,血压可下降6.0/4.6mm Hg。应建议所有肥胖或超重的顽固性高血压患者减轻体重。限盐:限盐可使血压下降510 mm Hg/26mm Hg。,治疗方法,2、非药物治疗少量饮酒增加体力活动:Meta分析表明,规律的有氧运动可使血压下降4mm Hg/3mm Hg。因此,应鼓励患者尽量每天运动30min。高纤维低脂饮食:建议多食用蔬菜和水果、低脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。,治疗方法,3、药物治疗a
7、、停服影响血压的药物:如NSAID。如果不能完全停服,则需要应用最小的剂量。b、利尿剂:很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂。有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留,增加利尿剂的剂量后可改善血压的控制。大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意的控制血压。CKD患者(肌酐清除率 30ml/min)需要应用袢利尿剂控制血压。呋塞米是短效药物,每天至少需用2次,也可选择半衰期较长的托拉塞米。,药物治疗,3 联合治疗:三药联合推荐：ACEI或ARB，联合钙离子拮抗剂及噻嗪类利尿药阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物,兼有和阻断作用的阻滞剂的降压作用可能较好。联用3种药物时需要个体化
8、,考虑患者以前是否曾有过药物不良反应、血压控制不好的原因、并存疾病(如糖尿病和CKD)和药物费用问题,因此不能标准化。,药物治疗,4、盐皮质激素受体拮抗剂:主要指螺内酯和阿米洛利顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症发生率高,在多种药物联用的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂有明显的降压作用。螺内酯的不良反应是乳腺不适,伴或不伴有乳腺增生,多见于男性。两种药物高钾血症的发生率低,但也需要密切监测,尤其在糖尿病、CKD 或同时应用ACE 抑制剂、ARB 和NSAID的患者中。,药物治疗,5、调整用药时间睡前服用一次降压药物的患者24 h血压控制较好,特别是夜间血压较好,因为夜间较日间更能预测心血管事件,可能睡前服药的效果更好。顽固性高血压患者每日服用两次降压药物可能能改善血压的控制。,感谢您的关注,
