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1、二次供水单位申请书宣城市卫生许可证申请书 申请单位 经济性质 联系人 法定代表人姓名 负责人姓名 注册地址 生产经营地址 建筑面积 应体检人数 申请许可范围 使用面积 实体检人数 联系电话 手机号码： 身份证号码： 身份证号码： 邮编： 邮编： 提交材料目录： 1. 企业名称预先核准证明 2. 法定代表人或者负责人资格证明：身份证明复印件 董事会决议、章程或任命文件 3. 生产经营场所、场地的使用证明：房屋产权证明 租赁合同 经营场所证明 4. 生产经营场所平面图、卫生设施、设备布局；工艺流程示意图 5. 企业卫生管理制度 卫生管理人员名单 6. 质量保证体系及质量控制的相关文件 7. 从业人
2、员健康证明 8. 新建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书或卫生监督意见书 9. 有关供水设备及用品卫生许可批件复印件 10. 卫生行政部门认定的检验机构出具的监测及评价报告书 11. 其他 注：供水单位须提交111项。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人： 年 月 日 1 审 查 意 见 窗口受理日期 审批许可范围 许可证编号 宣卫 字 第 号 年 月 日 窗口受理人员 发证日期 审查人员意见： 年 月 日 签名: 年 月 日 卫生行政机关首席代表审批意见： 签名及盖章： 年 月 日 2
