二甲评审必需培训的东西.docx

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1、二甲评审必需培训的东西4.1.1.1 4.2.1.2 院领导、各部门负责人应知晓履职的要求 院领导及各部门负责人 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对 全员 4.2.2.2 全员 4.2.2.3 全员 4.2.3.1 4.2.4.1 4.2.4.2 相关卫生技术人员 全员 全员

2、 患者安全目标的知晓率90% 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关4.2.4.3 教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85% 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技 全员 相关人员 相关人员 4.2.5.1 4

3、.2.5.2 院领导及职能部门管理人员 各临床、医技科室质量管理 1 能培训 4.2.6.1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训 并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与 管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程 相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求 相关人员能知晓本部门、本岗4.3.5.1 位的管理要求 对相关的科室人员实施“临床4.4.2.1 路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意，抽查相关人员知晓本岗

4、位相关临床路径工作流程 4.5.1.1 4.5.2.1 4.5.6.1 c 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训 对医务人员进行相关培训与教育 进行质量与安全管理培训与教育 病历书写为临床医师“三基”4.5.6.3 训练主要内容之一，将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100% 4.5.6.4 相关管理人员与医师均知晓小组人员 全员 全员 全员 4.3.3.1 4.3.4.1 全员 相关人员 相关人员 各临床科室 全员 全员 全员 各临床科室 2 各临床科室 缩短平均住院日的要求，并落实各项措施 新生儿室医务人员知晓上述4.5.7.3 制度、规范和流程，并落实 手术医

5、师知晓率100% 手术医师知晓率100% 对相关岗位人员进行培训 对临床科室手术医师进行相关教育与培训 对临床科室手术医师进行相关教育与培训报告审批管理4.6.4.1 各手术科室 的制度与流程），相关人员知晓上述制度与流程 对相关人员进行教育与培训，4.6.4.2 相关人员知晓上述制度和流程 对相关人员进行培训要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作） 相关人员知晓上述规定 相关人员知晓上述制度及流程标本的病理学检查有明确的规定与流程） 相关人员知晓上述制度与流程 医务人员熟悉手术后常见并发症 3 各手术科室 4.6.8.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.1.3

6、 4.7.4.2 进行质量与安全管理培训与教育 对临床手术科室医师与护士培训 麻醉医师知晓率100% 麻醉医师均能知晓 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格 麻醉医师对规范和流程的知晓率100% 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核 对参与疼痛评估与治疗的相4.7.6.1 4.7.7.1 关医护人员进行定期培训与考核 相关人员知晓术中用血的制度与流程 相关人员知晓培训内容，掌握4.7.8.2 并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。医护人员能够熟练、正确使

7、用各种抢救设备。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能、定4 各临床科室 各手术科室 麻醉医师 麻醉医师 麻醉医师 麻醉医师 4.7.5.1 麻醉医师 麻醉医师 麻醉医师 全员 全员 4.8.1.2 重症医护人员 期评价对紧急事件处理的反应性。 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员4.8.2.1 知晓相关岗位职责和履职要求 对医护人员进行重症医学专4.8.3.1 业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 有定期考核与再培训、再授重症医护人员 重症医护人员、护理员、保洁员 权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 重症医护人员 4.8.3.

8、3. 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能 开展相关制度、规范的培训4.9.1.1 4.9.2.1 对医护人员进行相关制度、规范的培训 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95% 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规 4.9.5.1 定并能严格遵照执行 有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染重症医护人员 重症医护人员 全员 全员 4.9.2.2 全员 4.9.3.1 4.9.3.2 全员 医疗废物、污水处理人员 全员 5 病防治知识和技能培训 传染病防治知识与技能考核4

9、.10.1.1 合格率95%，传染病处置流程知晓率95% 护士接受过中医药知识技能岗位培训 相关人员知晓上述制度、本岗 全员 中医科护士 4.10.2.1 位职责及诊疗规范 相关人员知晓本岗位的履职 中医科全员 4.10.2.3 要求 中医科全员 4.10.3.1 4.10.4.1 相关人员知晓本岗位的履职要求 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 对相关人员有上述内容培训与考核，相关人员均熟知上述内容，并能遵循 相关人员知晓上述规范和流4.11.2.3 程并落实到位 相关工作人员知晓康复治疗 康复科 4.11.3.1 计划并落实措施 相关人员知晓效果评定的标 康复科 4.11.4.1 4.1

10、2.4.1 准与程序并落实 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育 康复科 疼痛科 6 相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施，相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责 疼痛科 4.14.3.6 4.14.5.2 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平 为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训 药师 医师、药师、护士 4.14.5.7 各临床医师 各临床医师、药师、职能部门 各临床医师、药师 质量与安全管理小组 医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求 医院对医师和药师开展抗菌4.14.8.1 4.15

11、.1.3 4.15.2.1 4.15.2.3 4.15.2.4 4.15.2.5 药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育 相关人员知晓履职要求 开展安全制度与流程管理培训、相关人员知晓本岗位的履职要求 对相关人员进行培训 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并做相关记录 检验科 检验科 实验室 实验室 实验室 4.15.2.6 4.15.2.9 实验室 相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 相关人员对制度和预案的知

12、7 实验室 实验室 4.15.3.2 晓率95% 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权 相关人员知晓本岗位的履职要求 对临床相关人员进行定期培训 相关人员知晓并履行本岗位4.16.2.1 工作职责 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序，相关人员知晓本岗位相关制度与流程 标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行及标本交接的相关规定与程序） 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法 病理科 4.16

13、.4.5 4.16.6.1 病理科 病理科 4.16.6.3 病理科 4.17.1.3 4.17.4.2 医学影像各科室 医学影像各科室 医学影像各科室 医学影像各科室 培训 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责 4.17.4.3 8 4.18.1.1 4.18.1.2 4.18.2.1 4.18.3.1 4.18.3.2 4.18.4.3 4.18.5.3 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能

14、的培训和考核 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训 由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关人员知晓本岗位的履职要求 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录 相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责 医务人员熟悉并执行该规定 医务人员熟悉并执行该规定 血库 血库 4.18.6.1 4.18.7.1 各临床科室 各临床科室 4.18.7.2 各临床科室

15、制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法） 4.19.1.1 相关人员知晓本部门、本岗9 各临床科室 位职责并履行 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度4.19.1.2 及要求，并执行 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大 全员 4.19.2.1 纲和培训教材，有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录，相关人员掌握相关知识与技能 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。医务人员手卫生知识知晓率100% 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训

16、计划及落实措施 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实 相关手术人员均知晓并执行 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培各手术类科室 4.19.7.1 训，有培训考核记录。相关人员知晓上述内容并落实 相关人员知晓相关规范并执行 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 4.20.2.2 病历书写规范，有培训与教育 各临床科室 4.21.1.2 对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行 明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓 相关人员知晓安全教育制度与教育内容 相关人员知晓本岗位的履职要求 相关人员知晓履职要求 制定质量

17、与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率大于等于90% 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求 对相关的制度、规程文件的配需鸟语教育 相关人员知晓本部门、本岗位履职要求 相关人员知晓本科/室/组的履职要求 对相关人员有培训与教育的记录 相关人员知晓本科/室/组的履职要求 对相关人员有培训与教育的记录 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培

18、训考核合格率大于等于90% 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章 病案管理人员均接受规范培训，并有记录 每一位医师知晓有关病历书写的要求 相关人员知晓岗位职责 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程 有病历书写的相关培训与训练计划 12 4.22.4.1 4.22.5.1 4.22.5.2 4.22.5.3 4.22.6.1 4.23.1.2 病案室 4.23.2.1 4.23.2.5 4.23.3.1 4.23.4.1. 病案室 全院医师 全院医师 病案室 各临床医生 4.23.4.2 4.23.5.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义 各临床医生 各临床医生 各临床医生 4.23.5.3 各临床医生 13