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1、二甲复审检查表急诊科临床科室检查评分表 科室： (时间： 年 月 日) 检查人员： 得分：49.5 检查内容 1查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握荣成市第二人民医院突发事件应急预案，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 3提问:患者的权利和义务等规章制度，看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危
2、诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解，医师沟通是否到位。 4提问:1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。2.科室人员是否了解患者投诉如何与职称晋升、绩效考核挂钩。 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。 5提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况 查看：不良事件处理及上报情况 6查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 扣分标准 科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要求
3、扣1分，记录整理不完善扣1分。 未进行防灾训练扣2分，未组织学习扣1分，未进行考核扣1分。 单项总分 3分 扣分理由 单项得分 3 3分 未进行防灾训练扣2分 1 3分 医务人员不知晓患者的合法权益扣1分，病历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基本告知内容不了解扣1分。 3 医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话、不知晓患者投诉与职称晋升、绩效考核挂钩分别扣1分。无处理规定扣1分，无记录扣1分。 3分 3 医师不知晓安全不良事件上报流程及途径2分 扣1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未保存上报表扣0.5分。 无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 2 1 1分 1 检查内容
4、 扣分标准 单项总分 3分 扣分理由 单项得分 3 2 - 3 - - 2.5 科室质量与安全管理小组分工不明确扣17查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，分，科室质控手册完成不及时扣每项扣分工明确。科室质控手册完成及时及内涵。 0.5分，点评无内涵扣1分。成员不知晓职提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责 责扣1分。 8查看：医疗工作制度培训文件夹及培训记录本 提问：医疗核心制度知晓情况 9查看：有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 对医务人员进行培训并考核，有记录。抽查病历，查看是否按规范、指南进行。 提问：医师对专业常见、多发病掌握情况。 10查看：科室医疗质量指标文
5、件夹，是否进行月、季度指标分析点评，点评是否到位。 培训进度缓慢扣1分，培训记录不完善扣1分。医疗对核心制度知晓不到位扣1分。 3分 制度不熟练 - 回答不完整-0.5 未培训扣1分，考核无记录扣1分。抽查病3分 历，诊疗方案有违规范、指南扣1分。医师对指南、规范掌握不到位扣1分。 未按时点评扣1分。点评不到位扣1分。 3分 文件夹整理不完善1分，3分 11查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。开展不到位扣2分，文件夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调查，满意度调查不到位扣0.5分，未及时对监测每季度是否对监测指标进行汇总与分析 指标进行汇总与分析扣0.5分 12提问：
6、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种科室成员不知晓本科室重点病种急诊抢救3分 流程扣1分，记录不完善扣2分。 急诊抢救流程。 查看：有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 13提问：患者十大安全目标内容，科室人员对患者安全目标的知晓率90%。 科室成员不知晓患者十大安全目标内容扣1分，未培训扣1分，考核无记录扣1分。 3分 查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，有记录 14提问：医护人员知晓识别患者身份至少应同时使用姓名、2分 科室成员不知晓识别患者身份的使用项目住院号两项。 查看：科室组织全员学习患者身份确认制度及查对制扣1分，无培训、考核记录扣1分。 度，培训有记录，培
7、训后有考核记录。 不知晓本科室常见危急值项目扣1分，不知4分 15提问：一名医师 “危急值项目和处理流程知晓”情况 晓处理流程扣1分。危急值登记漏登扣1分，追踪：危急值处理,查看危急值登记本及当日病程记录 16查看：会诊制度落实到位，包括会诊医师资质、会诊时限、会诊制度落实不到位扣2分 会诊记录书写是否规范。提问：医师对会诊制度知晓情况。 2 回答完整 2 制度不熟练 4 1 2分 检查内容 17查看：住院诊疗活动实行分级管理。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 提问：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。 18查看：单病种管理资料完整，抽查病历，查看单病种各质控点是否落实。 19查看：科
8、室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内的患者进行随访，资料完整。 20查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。 扣分标准 单项总分 扣分理由 单项得分 - - 3 3 2 诊疗活动无明确分级管理扣2分，诊疗小组3分 组长资质不符扣0.5分，医师不知晓本岗位职责扣0.5分。 单病种管理资料不完整扣1分。查看病历，3分 各质控点未按规定完成每处扣0.5分。 未开展随访工作扣2分，资料不完整扣1分。 未按计划进行扣2分，资料不完善扣1分。 - 无处理方案 3分 3分 3分 21查看：有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 无相应方
9、案扣1分，无便民措施扣1分。医提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度师对制度知晓程度不足扣1分。 及服务流程。 22查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评表”是否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。 23查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。发生的药品不良反应如实上报 提问：医师熟悉并执行超说明书用药管理规定 填写不及时或点评不到位扣1分。抗菌药使用不符合规范扣1分。 2分 - 2 - 2 3 医嘱中主要用药病程中无说明扣1分。未如3分 实上报药品不良反应扣1分，医师对规定不知晓扣1分
10、 24查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 未进行培训扣1分，记录不完善扣0.5分。2分 提问：临床医师对输血相关制度知晓率100%。 医师知晓程度不足扣0.5分。 未进行检查血型及感染筛查扣1分。记录不3分 25查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、完善或不规范扣1分。无输血不良反应及其知情同意书书写规范、完整。有输血不良反应及其处理预案，处理预案扣1分，记录不及时、规范扣1分。 记录及时、规范。临床用血管理文件夹填写完善。 26查看：抽查病历，查看患者病情评估表完成是否及时、2分 完整。病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提患者评估不到位扣2分 供依据”
11、 3 - 检查内容 27查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 扣分标准 诊疗方案未根据患者评估制定扣2分，诊疗方案未经上级医师审核扣1分。 单项总分 3分 扣分理由 回答问题不全面-1 单项得分 - 3 1 - 28查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评未按时进行运行病历点评扣2分，点评无内3分 有内涵。 涵扣1分。 数据分析不到位扣1分，2分 29查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，无相关规定扣1分，并有数据分析及改进措施。 无改进措施扣1分。 30查看：科室对住院时间超过30天
12、的患者管理到位，作为科室大查房重点，有评价分析记录。 管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。 2分 2分 - 31查看：科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随开展新技术未经过审批扣1分，记录不完善访评价，并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹。 扣1分。对制度知晓不到位扣1分 提问： 医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技术、新项目等需先上报伦理委员会审核。 32查看：科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特别是高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录 未进行管理扣2分，记录不完善扣1分。 2分 2分 - - - 33查看：科室对本
13、专业医疗技术进行动态管理到位，记录完管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。 整。 34查看：科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术上2分 报医务科，二三类医疗技术经过审批后开展。科室诊疗项目医务人员不知晓相关规定扣1-2分。 不“超范围”。 提问： 医务人员知晓威海市立医院医疗技术临床应用管理 办法医疗技术风险预警制度并按规定执行。科室开展第三类技术、器官移植等需先上报伦理委员会审核。 35查看：抽查2份病历，查看科室对围手术期管理是否到位，5分 重点查看医师资质、术前准备、知情同意、风险评估、安全一项管理不到位扣1分。扣完单项分为止。 核查、手术部位标示、手术并发症预防等是否进行有效监管。 对制度知晓不足每项扣0.5分。 提问：医师对上述制度的知晓情况。 36查看：围手术期管理文件夹科室非计划再次手术及重管理不到位每项扣1分，未按流程上报扣15分 大手术管理是否到位。 分，记录不完善扣0.5分。对制度知晓程度提问：医师对非计划再次手术管理制度及重大手术管理不足扣0.5分。 的知晓情况。 4 - - - 5
