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1、,高血压合并冠心病用药指南,什么是原发性高血压？,是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压。它可其他心血管疾病共存，是最重要的心血管疾病因素，也可以损害重要脏器，以损害心、脑、肾的功能和结构为主。,血压的水平定义和分类（WHO/ISH),根据血压的升高水平进一步将高血压分为13级，在根据不同的危险因素将其分为低危、中危、高危、很高危。,高血压的治疗原则,1、治疗性生活方式干预：减轻体重；减少钠盐摄入；补充钾盐；减少脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动；减轻精神压力，保持心态平衡；必要时补充叶酸制剂。2、减压药物治疗对象：2级及以上患者；合并糖尿病或有心脑肾损害或有并发症；血压持
2、续升高，通过改善生活方式后血压为控制者。高危及很高危组患者必须药物强化治疗。3、血压控制目标值：140/90mmHg，伴有糖尿病、肾病、心衰或病情稳定的冠心病患者，目标值130/80mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下。4、多重心血管危险因素协同控制：除了有效控制血压，还必须兼顾对于糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制。,5,降压药物应用基本原则：小剂量开始；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。,降压药物种类：利尿剂；受体拮抗剂；钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂和复方制剂。,我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：A+C、A+
3、D(噻嗪类利尿剂)、C+D(噻嗪类利尿剂)、C+B。次要推荐应用优化联合治疗方案是：D+B、A（受体拮抗剂）+B、C+D(保钾类利尿剂)、D(噻嗪类利尿剂)+D(保钾类利尿剂)。,6,高血压如何导致冠心病,1、高血压可促进冠状动脉硬化形成，使冠状动脉管腔狭窄。2、当血压突然急剧升高时，可能使斑块破裂、脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至急性猝死。,8,如何选择高血压合并冠心病的药物？,1、发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选择受体阻滞药、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们既能有效降压，也可有效减少再次心肌梗死的发生率。2、在降低冠心病患者心绞痛或心肌梗死方面，钙通道阻滞药优
4、于血管紧张素转换酶抑制剂。3、在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚程度及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞剂优于利尿剂、受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。4、血管紧张素转换酶抑制药可以应用于各种冠心病患者，在改善心肌重构、逆转心肌肥厚、保护心肌方面优于其他药物，是高血压合并冠心病患者可供选择降压的一个重要药物。,高血压合并冠心病心绞痛,高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。1、对高血压合并冠心病患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的受体阻滞剂(如卡维地洛、长效美托洛尔或阿替洛尔)、长效钙通道阻滞剂(如拜心同
5、、氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如贝那普利、培哚普利、依那普利、赖诺普利、卡托普利)、血管紧张素受体阻滞剂(氯沙坦、缬沙坦等)和硝酸酯类。2、受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。注意：利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。,高血压合并急性心肌梗死,高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140/
6、90 mmHg。既往有心肌梗死的高血压患者首选受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制药。1、受体阻滞剂(如美托洛尔)对心肌有保护作用。2、血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。3、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。注意：目前不主张血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂联合应用保护心肌。,高血压合并冠心病心律失常,高血压合并冠心病心律失常分为缓慢性心律失常和快速性心律失常2种。1、合并缓慢性心律失常：应选用能增加心率的降压药(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿药等)。注意：
7、非二氢吡啶类钙通道阻滞药(维拉帕米、地尔硫卓)、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，禁用。2、合并快速性心律失常：如室上性或室性心动过速时，首选受体阻滞剂。受体阻滞剂(如比索洛尔)和具有、受体阻滞作用的卡维地洛(又称达利全或金络)可用于高血压有室颤猝死危险的患者。注意：钙通道阻滞剂维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药，但是不能与受体阻滞药伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。,12,高血压合并冠心病心力衰竭,1、利尿剂类降压药(如双氢克尿噻、安体舒通等)适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小药量利尿剂类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力
8、衰竭的水肿。2、血管紧张素转换酶抑制剂能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力，降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心绞痛)发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素受体阻滞剂。,高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应130/80 mmHg。国内外心力衰竭诊治指南强调，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂是治疗高血压合并心力衰竭的基石。,高血压合并冠心病心力衰竭,3、受体阻滞剂对舒张期心力衰竭患者有效，但由于其对心肌收缩力具有较强抑制作用，初期应用宜慎重。有明显适应证时
9、也要从小药量开始，待患者适应受体阻滞剂后，再不断加大剂量(如倍他乐克25 mg，2次/d)，直至患者耐受，且应坚持长期服用，不可中途中断治疗，中断治疗患者心力衰竭会反弹，加重病情。治疗过程中要严密观察病情。4、钙通道阻滞剂硝苯地平控释片(拜心同)通过扩张小动脉减轻心脏后负荷，对原发性高血压轻度慢性心力衰竭患者可能有益，循证医学已证明钙通道阻滞剂常使重度心力衰竭患者病情加重。目前认为，钙通道阻滞药对重度慢性心力衰竭无益，应慎用。,总结,对于各种情况的冠心病患者，一般均适合服用ACEI。高血压患者应选择既具有降压作用，又具有防治心脏病作用的降压药进行治疗，ACEI即达到双重作用。依那普利属于血管紧
10、张素转换酶抑制剂，其降压作用比同类药物中的代表药物卡托普利高8倍，此药不但具有很强的降压作用，而且半衰期长、作用时间持久，价格在同类中便宜，适宜应用于基层。如出现明显不良反应如干咳等，可以用ARB，如氯沙坦、缬沙坦等代替。循证医学证明，长期应用短效CCB，如心痛定，可增加冠心病的总死亡率，尤其对于严重心力衰竭患者不利。受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，有效缓解心绞痛，防止恶性心律失常及心脏不良事件的发生，减少冠心病猝死的发生率，对于心力衰竭患者一般从小剂量开始服用，严重心力衰竭患者慎用。对于中青年交感型高血压患者的降压效果较好。高血压合并冠心病的患者常同时有其他冠心病的危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等，应在注意降低血压的同时对共存危险因素综合调治。对于伴有同型半胱氨酸升高的高血压冠心病患者，应积极补充叶酸片，如依那普利叶酸片。因为高血压伴有同型半胱氨酸升高的患者易发生中风，而且同型半胱氨酸升高同时也是导致冠心病的独立危险因素。,谢谢！,
