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1、高血压病人的麻醉管理,一、关于高血压相关基础知识,（一）临床高血压病和围术期高血压的区别 临床高血压病 围术期高血压 基础 病理生理状态 应激反应状态 病变 持续渐进发展 与激惹和刺激相关 病程 持续性 一过性 发病率 40岁以下3.4，4049岁为10.2，5059岁为17.2，60岁以上为24.1。,（二）高血压诊断标准,1、确定诊断标准 1997年 第六次报告(JNC VI)2003年 第七次报告(JNC VII)JNC VI JNC VII 理想血压 收缩压 120 正常血压 舒张压 80 正常和正常高限合并 高血压前状态 收缩压120-139（prehypertension)舒张压
2、80-89 2 级 和 3 级 高血压合并 2 级 高血压 收缩压 160 舒张压 100,胡大一教授 翻译 医学教育网整理发布摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。1、50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素2、血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg，CVD的危 险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危 险为90%。3、收缩压120129 mm Hg或舒张压 8089 mm Hg，为高血 压前期（prehypertensiv
3、e），应改善生活方式以预防CVD；4、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或 与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其 它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管 紧张素受体拮抗剂（ARBs），受体阻滞剂，钙拮抗剂（CCBs）；,5、大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（140/90 mm Hg,糖尿病或慢性肾病患者 130/80 mm Hg）；6、如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；7、只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血
4、压 医学教育网收集整理。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指南委员会指出最重要的 仍然是负责医生的判断力。,二、高血压对重要脏器功能的影响,（一）高血压对心血管功能的影响 外周阻力增加 左室后负荷 冠状动脉细小分支管壁增厚 胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血，心绞痛 心功能改变：舒张期功能不全,长期高血压 左心室肥厚 心脏性死亡独立危险因素,（二）高血压对脑功能的影响,脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易
5、发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿,（三）高血压对肾功能的影响,肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流，肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍,（四）术中高血压对机体的影响,对心脏的影响 后负荷增加 心肌做功、耗氧量增加对大脑的影响 高血压脑病、脑出血 脑水肿术中出血量增加,三、围术期抗高血压的思路,高血压病人降压之原血压的 30%为宜，不应降的太低；脑血管病的病人降压要慎重；肾移植的病人可维持较高的血压。,（二）抗高血压药物分类,利尿剂 血管扩张剂 肾上腺能受体阻滞剂 受体 受体 钙拮抗剂 肾素系统抑制剂 肾素抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素I
6、I拮抗剂 其他新型降压药,利尿剂 加强肾排钠、排水 降低外周阻力 欧美诸大临床试验发现 应用小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑 卒中和冠心病事件的发生,逆转左心室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢均无不良影响。血管扩张剂 阻力血管 硝普钠 氢化物血浆浓度 100 ug%中毒 容量血管 硝酸甘油 急性耐受,肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器 阻滞肾上腺能神经活性降低血压 受体 酚苄明 阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用（血压 反射性交感兴奋）压宁定 外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢 作用特点 1 选择性阻断外周血管-受体，抑制去甲肾上腺素释放 松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，
7、扩张小动脉，降低血压 2 哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应 3 不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效 4-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚,-受体阻滞剂新的品种和剂型 非选择性-受体阻滞剂 纳多洛尔 选择性-受体阻滞剂 醋丁洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔 超短效-阻滞剂 艾司洛尔 作用特点 1 受体亚型选择性 1+2 心得安 1 2（心脏作用为主）+柳胺苄心定 2 内在拟交感活性 3 膜稳定作用 美托洛尔 1 T 1/2 3-4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5-15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,钙拮抗剂 作
8、用原理 1 能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca进入 细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压 2 对心肾等靶器官有保护作用 3 主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多 降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关,不发生明显低血压 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 心脏 异博定 硫氮唑酮 血管 尼卡地平*起效快、时间短*无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,肾素系统抑制剂,肾素抑制剂 作用特点 有效地、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以 减少血管紧张素原转化为血管紧张素，具有抗 交感作用，因而避免了血管扩张
9、后反射性的心动 过速 能改善心衰患者的血流动力学 对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素受体(AT1)拮抗剂 分 类 肽类肾素拮抗剂 雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制 剂，但由于其生物利用度低，口服有首 剂效应，易为蛋白酶水解等缺点 非肽类肾素拮抗剂 A-72517、R0-42-5892等为第二代肾素 抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新 型的抗高血压药。,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 开创高血压治疗的新纪元 作用特点 1 恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构 异常有多器官保护作用#心血管舒张功能改善#阻力血管腔经比#对血管活性物质的反应性恢复 2 增加动脉的顺应性 3 减慢
10、缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。,血管紧张素II拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素II的作用 作用特点 1 血流动力学作用 2 促使血管平滑肌C细胞生长 血管紧张素受体三种亚型 AT1 血管紧张素的作用主要由AT1受体所介导阻断AT1受体 达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与ACEI较为 接近，优点是没有咳嗽副作用 AT2 受体的作用目前尚不清楚 AT3,新型降压药 内皮素受体拮抗剂 神经肽Y抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)K+通道开放剂 降钙素基因相关肽(CGRP),（三）围术期药物相互作用,术前抗高血压药
11、物 注重降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药 注重麻醉状态下的降压治疗效应围术期抗高血压药物,全面评估术前抗高血压治疗效应 基础状态个体差异较大 并存病与拟上手术疾病的治疗相关（嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）评估抗高血压药物之间的协同作用#增强利尿#减少单一药物的副作用和剂量,抗高血压药物治疗与麻醉相关,术前是否停用降压药（植物神经功能，影响围术期内环境稳定）#术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素#麻醉期间易发生低血压的原因 1）高血压病人的病理生理状态 2）降压药与麻醉药之间不利的相互作用 药物相互作用的不利影响 1 交感神经系统活性下降:代偿性外周血管收缩功能受损 2 对
12、拟交感药物的反应改变 3 付交感神经系统占优势 4 镇静 5 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、阻滞（心肌抑制）钙阻（传导抑制）,五、围术期高血压的处理 高血压围术期意外发生率:心脏 70%、脑 15%、肾 10%,降压目标 理想血压水平：将血压降到最大能耐受程度，在此水平 上心血管并发症的危险程度最低，血压 降到138/83 mm Hg时，能降低心血管事 件的发生率和死亡率（一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 易感因素 刺激因素 综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药
13、物,（二）麻醉维持期,1 调控适宜的麻醉深度 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应 3 抗高血压药物的选用#强调个体化：病人 药物 药量#宏观调控与微调相结合#药物选择：起效快 时间短 易调节#小剂量 分次注射#注意事项 1）老年人特点 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松,老年人高血压处理的特点,1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势 2 药物代谢和排泄减慢，作用时间延长 3 血管对血压改变的自身调节作用减弱 用药后易发生体位性或低灌注性低血压 用药原则 1 小剂量开始 2 降压目标 血压降低 20 25%,（三）麻醉恢复期,1 高血压发生原因 原有高血压病史 疼痛、焦躁 吸痰、咳嗽 高碳酸血症2 防治 插管前表面麻醉 消除躁动因素、适当镇静或催醒 抗高血压药物,围术期高血压处理的基本原则,权 衡 有效性 安全性 降压 可控 适 度 防治低血压,高血压病人围术期的特殊问题的思考,术前准备？是否接受抗高血压药物治疗？是否停止抗高血压药物治疗如何处理入室后高血压 单纯血压增高 血压高、心率快高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞过程易发问题 穿刺出血、置管入血影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压 老年病人容量平衡失常性肺部并发症高血压病人全麻诱导期易发问题 插管后血压下降/切皮后血压升高 强刺激诱发的高血压的调控,谢谢,
