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1、腹腔镜胆总管探查术,曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心黄 建 平 主 任,胆总管的解剖,胆总管总长约5，可分为四段：(1)十二指肠上段，平均长2；(2)十二指肠后段，1，平均长15；(3)胰腺段，1560，平均长30；(4)壁内段，0824，平均长11。,胆总管的解剖,(1)十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。,胆总管的解剖,(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。,胆总管的解剖,(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过8就肯定扩张，
2、属不正常。,胆总管的解剖,(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15。胆管直径逐渐变细，从57到33。,胆总管的解剖,在87的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入三角，而13进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。,胆总管的解剖,约16的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过23。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。,探 查 指 征,与开腹手术基本相同。根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决
3、定。,探 查 指 征,1 最近或现在有黄疸；2 术前或术中线检查可见结石；3 术中可触及结石；4 胆总管扩张超过10；5 胆囊多发结石并且胆囊管较粗；6 胆囊内吸出混浊胆汁；7 胆总管壁增厚。,术前术后准备,1 重度黄疸时，应予维生素，可考虑行或；2 疑有感染时，应用抗生素；3 术前应恢复血容量以防低血压；4 术中注意补足丧失的血液；5 术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。,麻 醉,1 可用全身麻醉及气管内插管；2有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；3 失血时迅速补充血液，以防低血压。,手 术 准 备,皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。,戳
4、孔 位 置,脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10、10、及5的套管针。,操 作 步 骤,1 脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2气体，压力设定为14mmHg；2 在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器;3 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；,操 作 步 骤,4 切开胆总管前壁，切口比T管直径略大；5 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；6 取净结石后，胆总管内放置相应的T管,胆管切口缝合12针；,操 作 步 骤,7 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；8 在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出T管，固定于皮肤并接低负压吸引器；,操 作
5、步 骤,9.冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；10.缝合剑突下及脐部戳孔。,主要并发症及预防,1 胆漏T管低负压引流一周、选用T管不宜太粗、缝合要可靠；2 T管滑脱T管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；3 膈下积液术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。,注 意 事 项,1 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好；2 为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管；3 胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合；,注 意 事 项,1 为防止T管滑脱，T管在腹腔内不宜过直；2 T管低负压引流一周后，换接引流袋，两天后拔除引流管；3 拔管前须做T管造影；4 三周后拔除T管，窦道内立刻放入细导尿管，持续负吸两天后拔除该管。,
