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1、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess,概 述 Overview,阿米巴病(amebiasis)主要是由溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)及其他阿米巴感染所致的疾病，以前者为主。根据病变部位及临床表现分为肠阿米巴病(intestinal amebiasis)和肠外阿米巴病(extra-intestinal amebiasis)，常见为肠阿米巴病，可成为原发病灶，通过血流可引起肝、肺、脑等脏器发生脓肿，还可通过直肠病变直接蔓延造成阴道、宫颈、肛周皮肤等部位的病变。,阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见的重要并发症，病原体是溶组织内阿米巴原虫，半数病人有阿米巴
2、肠道感染病史，也可以未曾有过，而单独出现脓肿者.,病原学 Etiology,寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏内阿米巴（E.hartmanni）波列基内阿米巴（E.polecki）结肠内阿米巴（E.coli）齿龈内阿米巴（E.gingivalis）仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,病原学 Etiology,囊后滋养体 包囊 粪便排出（小滋养体）大滋养体 囊前滋养体（活动渐弱）（小滋养体）可粪便排出,1小滋养体 特点：1.肠腔内，不侵袭组织 2.伪足不明显，运动缓慢 3.内质不含红细胞 4.可形成包夹或大滋养体,2大滋养体:是致病形态
3、特点：1.有侵袭性，可存在于组织和肠腔中 2.伪足明显，运动快 3.可吞噬红细胞 4.抵抗力弱，不易感染他人 5.不形成包囊,大滋养体,直径为2060 mm，偶可达6090 mm，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能,3包囊 4核包囊是感染形态 特点：抵抗力强。,阿米巴包囊,单核包囊,双核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,流行病学 Epidemiology,传染源：主要为无症状带包囊者 其次为慢性病人 急性期病人不排包囊,意义不大,2.传播途径：粪-口途径,苍蝇、蟑螂可传播本病,3.人群易感性：普遍易感，感染后无免疫力 以田间劳动者 卫生习较差的青少年患病较多。男多于女。4.流行
4、特征 夏秋季节多见 多呈散发，偶有水源性流行 发病率农村高于城市,发病机制 Pathogenesis,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,发病机制 Pathogenesis,结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体 侵袭力 紧贴 肠壁淋巴系统 肝脏 多数被杀灭 少数繁殖，释放溶组织酶 肝内小V栓塞、循环下降 肝内小V血管及周围炎 肝大，压痛，发热，白C上升 局部液化性坏死 肝小叶坏死 形成小脓肿 融合成大脓肿,脓肿病理：,中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样,含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞
5、、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。,脓 液,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低热或驰张热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可不明显。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,出汗（夜间明显）和消瘦,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低
6、热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛。疼痛与位置有关。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,相当多见,一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。,临床表现Clinical situation,右叶肝脓
7、肿：体征明显、症状轻，为体征性肝 脓肿左叶肝脓肿：体征不明显，症状重，为症状性 肝脓肿。,阿米巴肝脓肿,位 置：右叶占绝大多数（70%90%），顶部多见，左右叶同时受累者2%10%大 小：大小不一，粟粒大10 cm数 目：单个占40%70%，单个的巨大的肝脓肿是阿米巴肝脓肿的部位特征性别年龄差异：男：女89：1 2040岁成年男性多见，儿童偶发混合感染：13%23%合并细菌感染，以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最常见转 归：,慢性的阿米巴肝脓肿，容易误诊为“肝癌”（例）,并发症Complication,伴发症包括脓肿向周围穿破和继发感染（一）继发细菌感染：慢性 穿破 容易继发感染 抽脓继发细菌感染
8、表现：,并发症 主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染,脑脓肿,肺脓肿,穿入肺或支气管,穿入胸腔,穿入下腔静脉,穿入胃内,穿入结肠,结肠内阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直肠周围,穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至肾周,阿米巴瘤,并发症 Complication,穿破：右叶向上 胸腔 肺脓肿 肺支气管胸膜炎 向下 结肠 大便排出 肾 阿米巴病 腹腔 腹膜炎 向左 胃 呕出，排出左叶：胸 心包 急性心包填塞（休克、奇脉，体循环郁血，肝大）腹腔 胸膜炎,诊 断 Diagnosis,（一）流行病学资料：（二）临床诊断（病史、症状、体征）（三）实验检查 1、血象:早期增加，后期所轻度减少
9、。可有贫血 2、粪便找病原体:包囊为主，少数可查到滋养体 3、免疫学检查 A：特异性IgG：B：特异性IgM：特异性较高，阳性率 90%,4、超声波或CT检查:有助于判断脓肿大小及位置，但无法定性。5、X线检查6、肝穿刺抽脓:既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施 7、分子生物学检查8、诊断性治疗:有助于明确诊断,典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。,肝穿刺引流,鉴别诊断Differential diagnosis,1.细菌性肝脓肿2.原发性肝癌3.急性血吸虫病,阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病 史 约半数有肠阿米巴病史 多数有近期腹部化脓性感染
10、或败血症史症状体征 多数起病缓慢，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较明显，单发右叶 脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性,阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别,1.胃肠道隔离2.急性期应卧床休息。3.进食易消化的食物。4.补充热量及维生素。,治疗 Treatment,（一）一般治疗,（二）抗阿米巴治疗,1.甲硝唑 首选 0.60.8,3次/日，10天。必
11、要时可延长疗程至34周。,治疗 Treatment,作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率100%。用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用,2.氯喹 本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。,3.依米丁：疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，一般使用于危重病人。,为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等
12、肠腔型滋养体杀灭剂。,二氯尼特（安特酰胺，二氯散）是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊 者的疗效80%90%。,1.肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。每3-5天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。,（三）肝脓肿引流,2.手术引流 适应症：经抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；左叶肝脓肿，穿刺引流有损伤邻近脏器危险或脓肿位置过深，穿刺危险较大者；继发细菌感染，药物治疗不能控制者；穿破入腹腔或邻近脏器，引流不畅者；多发性脓肿，致穿刺引流困难或失败者。外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。,（三）肝脓肿引流,预防Prevention,1 消灭传播学：治疗排包夹者。2 切断传播途径：搞好公共卫生，注 意个人卫生。3 提高人群免疫力：加强锻炼及营养。,
