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1、膝关节炎的康复,叶汪泉,主要讨论下列问题：1.膝关节的解剖以及膝关节炎的病因2.膝关节炎的临床表现有哪些3.膝关节炎病人需要进行哪些方面的康复评定？4.膝关节炎病人可以进行的康复治疗有哪些？5.膝关节炎的预防,膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成。外侧髁高，限制髌骨脱位。前后交叉韧带对膝关节起稳定的作用：前交叉韧带限制胫骨过度前移，后交叉韧带限制胫骨过度后移，两者共同限制膝关节的过伸，胫骨的旋转，限制伸膝位侧方活动。,膝关节伸膝装置：股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带组成了伸膝装置。膝关节内侧支持结构：第一层是包裹缝匠肌的深筋膜；第二层胫侧副韧带浅层；第
2、三层是关节囊。膝关节的外侧支持结构：第一层是筋膜层，第二层是腓侧副韧带，第三层是关节囊。,前交叉韧带：上端附着在股骨外髁内侧面的后半部分，下端附着在胫骨髁间区和内侧髁间结节之间，并与内外侧半月板前角相连接。宽约11mm，长约38mm，屈膝时，其前内侧紧张，后外侧松弛。屈膝45度时前交叉韧带松弛度最大。作用：1、限制胫骨过度前移；2、限制膝关节 过伸；3、限制胫骨的旋转；4、限制伸膝位的侧向活动。,后交叉韧带：上端附着在股骨内髁外侧面的后半部分，下端附着在髁间隆起的槽沟内，部分纤维与外侧半月板手角相连。宽约13mm，长约38mm。屈膝时后部纤维松弛，前部紧张，屈曲30度时，大部分纤维均紧张。作用
3、：1、限制胫骨过度后移。2、限制膝过伸；3、限制膝关节旋转活动。,运动膝关节的肌肉主要分为两类：伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四头肌，其四部分肌肉不同程度地负责膝关节的伸直。包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股中间肌。屈膝肌主要包括股二头肌，腘肌。,膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，残废。在膝关节部位还常患有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病。膝关节炎最常见的可分为三种类型
4、。,1.骨关节炎：是最常见的关节炎，一般认为是慢性进行性退化性疾病。以软骨的慢性磨损为特点。常在中老年发病，在疾病的初期，没有明显的症状，或症状轻微。早期常表现为关节的僵硬不适感，活动后好转。遇剧烈活动可出现急性炎症表现，休息及对症治疗后缓解。,2.创伤后关节炎：是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近，但是有明确的外伤史，如：关节的骨折，韧带损伤或半月板损伤。,3.类风湿性关节炎：是关节炎的炎症性类型，早期以关节的滑膜炎症为主，继而侵蚀关节软骨，造成关节功能的严重丧失，晚期骨关节炎的临床症状残留严重畸形。类风湿性关节炎可发生在任何年龄，以年轻人居多，通常累及双膝。,临床表现,1
5、.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。,4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可是关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。,发病因素,1.年龄因素膝关节在人体中负重大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分
6、泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。,发病因素,2.内分泌因素内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆可造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性变，继发膝关节骨性关节炎。,发病因素,3肥胖因素本病与体重超负荷相关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。,发病因素,4.创伤膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是造成继发性膝关节骨性关节炎的原因。,发病因素,5.炎症
7、膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。,发病因素,6.关节异常膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。,膝关节炎病人的评定,（1）关节疼痛的评估（2）关节活动范围评估（3）关节周围肌力评定（4）日常生活活动能力评定(5)步态检查,关节疼痛的评估,视觉模拟评分（VAS）:1.直线法 用一条直线不作任何划分仅在直线两端分别注明不痛和剧痛，让被评定者根据自己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表2.数字评分法 以无痛的0的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，依次
8、增强，10表示最剧烈的疼痛,关节活动范围评估,膝关节的主要运动方式是屈伸运动，在半屈膝时还可以做旋转运动。膝屈伸范围最大，屈膝动作约有0到135度。旋转活动当膝关节于屈曲90度位时可达30到50度。,关节活动范围评估,膝关节屈伸的关节活动度测量一般选择俯卧位或者坐位，测量时将量角器的中心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行于胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随着胫骨运动而运动。当膝关节屈曲到最大位时，这时读出移动臂与固定臂的夹角。,关节周围肌力检查,半膜肌半腱肌股二头肌,4级或5级,腘绳肌肌力检查,腘绳肌肌力检查,半膜肌半腱肌,3级,2 级,腘绳肌,1级或0级,股四头肌,4级或5级,3级
9、,股四头肌,2 级,1级或0级,日常生活活动能力评估,改良的日本骨科协会膝关节ADL评分法-项目 评分 项目 评分行走疼痛 上下楼梯疼痛 长于1km 30 不痛 25 1000-500m 20 使用把手后不痛 20 500-100m 15 使用把手后仍痛，但加挪步后不痛 15 短于100m 10 不使用把手时挪步疼痛 10 不能行走 5 使用把手且挪步仍疼痛 5 不能站立 0 不能上下楼梯 0-,步态检查,膝关节炎患者常表现步态的异常，如出现疼痛步态，关节挛缩步态，肌无力步态和关节不稳定步态等。可采用足印法或目测法测定。如有条件，可采用步态分析系统测定。,康复治疗,休息药物治疗运动疗法物理治疗
10、传统疗法，如针灸推拿矫形器手术治疗,运动疗法的作用机制,运动疗法,恶性循环,治疗目的增进或维持关节活动度增强肌力并提供肌肉的再教育增进肌肉耐力增进心肺耐力增进骨密度增进患者整整体功能及精神功能,运动,运动疗法的种类,(ROM)被动运动主动辅助性运动主动运动肌力强化等长运动等张运动有氧运动，增进心肺耐力,运动的选择与利弊关节活动度训练-被动运动,急性关节炎不适用关节炎的慢性期，可使用被动运动合并各种牵伸技巧松动术来增进关节活动度,关节松动术：急性期关节肿胀疼痛明显时，采用I，II 级手法；慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连挛缩时，采用III，IV 级手法,运动的选择与利弊,主动辅助性运动：,当
11、患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。,运动的选择与利弊,主动运动：,当急性发炎消退、关节不再疼痛时，患者可以完全靠自己的力量来移动关节适用于关节炎之慢性期或亚急性期。,运动的选择与利弊,等长运动,若急性关节炎持续时间不长(几小時或几天)，应避免肌力强化运动；若持续时间太长，或是对若干儿童关节炎病患(急性关节炎会使肌肉急速萎缩)，则可使用等长收缩以避免肌肉萎缩。,由于肌肉收缩時关节内压不升高，对于关节的伤害也很小，故此种收缩适用于大多数的慢性关节炎患者对于急性关节炎而言，目前尚有一些争议。,运动
12、的选择与利弊,等张运动高强度(高阻抗)低频率 低强度(低阻抗)高频率,前者较省时，但易伤害关节，尤其是发炎的关节。后者较安全，但较花时间，若持续相当时间，亦可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性，可采用小范围方式或在水中进行各种运动。,VS,美国老年学会膝关节骨关节炎运动处方,美国老年学会膝关节骨关节炎运动处方,运动注意事项,离心式肌肉收缩较易造成肌纤维的微小损伤，产生所谓的延迟性肌肉酸痛，故宜谨慎使用。美国运动医学学会建议肌力强化运动每周至少两次，每次重复8-12下，且每次训练间隔48 小时以上肌力训练时不宜憋气，以避免心血管的并发症,物理治疗,常用的治疗方式：冷疗、热敷、蜡疗、超声、短波
13、、电刺激,经皮电神经刺激TENS 神经肌肉电刺激50Hz 15分钟,水疗,使肌肉放松，其热效应亦可使胶原组织的延展性增加，作为运动治疗前的准备动作。具有浮力及黏稠性，作各种运动而不致伤害关节。,经过数周至数月的水中运动后其疼痛程度、关节活动度及情绪控制能力都会有显著的进步。,膝关节炎的预防,关节炎被称为世界头号致残性疾病，全世界关节炎患者约有4亿人，我国关节炎患者在1亿以上，其中大多数为骨性关节炎。预防骨关节炎需从小开始，40岁以上几乎所有的人，凡是承受重量的关节都会发生变化。尽管大多数症状只是到年事增高后才显现出来。除年龄外，引起骨关节炎的危险因素还包括超重、受伤和糖尿病等。美国科学家提出警
14、告，喜欢穿高跟鞋的女性，因膝关节压力过重，长期下来，将出现退化性膝关节炎，医生建议爱美女性少穿为妙，不得不穿时，应避免蹲跪或爬楼梯动作。,膝关节炎的预防,首先要控制体重，肥胖不仅诱发其他全身性疾病，同时使身体关节受累，加速关节间软组织的磨损引发骨关节炎。其次要适当参加体育锻炼，强肌健骨，但要避免运动过量引起关节的损伤。此外长时间坐时要注意姿势，办公室一族要经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重状态。,膝关节炎的预防,如果已经患了骨关节炎，要注意以下措施以减缓病情的发展：秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触凉风；少爬很陡的楼梯，少走上下坡路；平时避免机械性损伤，膝关节受累者应避免跑步和球类等剧烈体育运动；对不良姿势，如扁平足、膝内外翻、驼背和脊柱侧弯等，应尽量纠正。,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
