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1、神经阻滞麻醉 臂丛神经阻滞,1,.,颈丛神经解剖,颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经、膈神经,2,.,颈丛神经解剖,3,.,臂丛神经解剖,臂丛主要由C58及T1脊神经前支组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支,4,.,5,.,6,.,7,.,8,.,说说几种臂丛神经损伤,几种原因盲探的穿刺方法注射药物区域要求在神经
2、附近穿刺方法不易掌握对解剖结构不熟悉操作暴力,9,.,桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限,正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍,尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍,临床表现,10,.,11,.,解剖结构,12,.,臂丛神经阻滞的操作,13,.,臂丛神经阻滞的操作,肌间沟阻滞法：病人去枕仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，可令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，在其后缘向外可摸到一
3、条小肌肉即前斜角肌，外缘可触及大小走行相同的中斜角肌，两者之间的凹陷即为肌间沟。用手指沿沟下摸，可触及肩胛舌骨肌，此三条肌肉围成一个三角形，靠近肩胛舌骨肌处即为穿刺点。（若病人肥胖肩胛舌骨肌触不清，可在肌间沟锁骨上2cm处穿刺）,14,.,臂丛神经阻滞的操作,操作：常规消毒，由穿刺点垂直进针刺入皮肤，略向足侧推进，接近臂丛时常有异感。穿刺成功后，一手固定针头回抽无血无脑脊液，即可注入局麻药。注药：成人一次注入2025ml。药物配制以不超过局麻药最大用量为原则。起效快，时效长为宜（可兼顾术后长时间的止痛）,15,.,缺点：1，尺神经阻滞可不全；注药时可压迫穿刺点上部迫使药液向下扩散，可改善尺神经
4、阻滞效果；2，有可能可伤及椎动脉；3，可能引起星状神经节，（霍纳综合症）喉返N和膈N的阻滞；4，有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔的危险；5，不能同时行双侧阻滞，以防膈N和喉返N阻滞造成呼吸抑制；6，行低位穿刺有可能刺破胸膜产生气胸。,臂丛神经阻滞的操作,16,.,臂丛神经阻滞的操作,锁骨上阻滞法：病人体位同肌间沟，肩下垫一薄枕，麻醉者站在病人头端，确定锁骨中点,在锁骨中点上1cm处进针，并向后、内、下方向推进当病人有放射到手指、腕或前臂的异感其停止进针回抽无空气或血，即可将注射器内的药液推入，若病人无异感，针尖深入12cm时可触及肋骨，可沿第一肋骨纵轴前后搜索，直至引出异感。此方法气胸发生率高，临床
5、上已经较少采用。锁骨下血管旁路同样易发气胸，且失败率较高，临床亦不常采用，在此不再赘述,17,.,臂丛神经阻滞的操作,腋路：术前备皮，病人仰卧，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在腋窝处触摸腋A搏动，取腋A搏动最强点为穿刺点。操作：常规消毒，一手按在腋A上定位，另一手持针穿刺，缓慢进针，针与动脉呈20度夹角，当有落空感时，表明针尖已入液鞘，松开针头，可见针头随动脉搏动而摆动，表示针已入液鞘内。成功标志：针尾随搏动而摆动回抽无血注药后腋窝呈梭形肿胀患者诉上肢麻木，运动受限皮肤表浅血管出现扩张,18,.,臂丛神经阻滞的适应症,适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。亦可用于
6、疼痛科终止急性疼痛的镇痛疗法。,19,.,臂丛神经阻滞的并发症,1 局麻药毒性反应2 肌间沟和锁骨上可出现膈神经麻痹、喉返神经麻痹，星状神经节阻滞造成的霍纳氏综合征（同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红）3 肌间沟法可误入硬膜外隙和蛛网膜下腔和造成椎管麻醉或全脊麻4 气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能,20,.,臂丛神经阻滞的注意事项,控制局麻药用量，尽量使用最低有效浓度，混合液应考虑药物叠加毒性作用对意识、呼吸及循环进行严密的观察和监测最好在有监护仪、抢救设备（气管插管甚至除颤仪等）、相关抢救药物的环境下进行避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制,21,.,
