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1、人身保险个人投保单模板范本人身保险个人投保单(二) 编码： 姓 名： 有效证件类型：身份证 军人证 护照 其他 证件号码： 出生日期： 年 月 日 周岁 投 性 别：男 女 婚姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他 与被保险人关系： 保住 址： 邮编： 电话： 人收费地址： 邮编： 电话： 资工作单 位： 料 电话： 职业(工种)： 兼职： 职业代码： 类别： 姓 名： 有效证件类型：身份证 军人证 护照 其他 证件号码： 出生日期： 年 月 日 周岁 被性 别：男 女 婚姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他 保 电话： 住 址： 邮编：险收费地址： 邮编： 电话： 人工作单 位： 资 电话：
2、料 家庭 职业(工种)： 兼职： 职业代码： 类别： 配偶姓名 子女姓名 保单 子女姓名 子女姓名 性别 性别 性别 性别 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 请 填写 受满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：男 女 与被保险人关系： 证件类型： 证件号码： 出生日益期： 年 月 日 人 证件类型： 证件号码： 出生日期： 年 月 日 身故保险金受益人：姓名： 性别：男 女 与被保险人关系： 资若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家 庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人
3、为被保险人本人。 料 交别： 年交 半年交 季交 月交 趸交 保费交付方式：自动转帐：_自交 人工收取 开户银行：_帐号： 利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)： 投 抵交保费 储存生息 (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理) 保险起期：自 年 月 日起 保险期限：终身 定期( 年) 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 主 保 险 投 保 项 目 保险金额或份数 投 保 档 次 标 准 保 费 元 保险金额 保险费 投保项目 保险金额 万元 万元 档次： 档次： 万元 保险费 元 元 元 元 元 投保项目 意外伤害保险 意外伤害医疗保险 附 住院医疗保险 住院安心保险 万寿两
4、全保险 事 项 险 保费合计：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码： 险 别： 营 业 部： 暂收收据号： 业务员BP机： 上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内 容，本公司承担保密义务。 说明对象 说 明 内 容 序号 说明栏 特别约定： 投保声明栏 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前
5、发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 (公司内部作业栏，客户无须填写) 1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?_有 无 (不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明： 2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? 有 无 若“有”请说明： 3.您估计投保人的年收入约为_万元，来源： 4.投保人的家庭财产约_ 万元。 业务员报告书 业务员声明 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负
6、法律责任。 营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 核保意见栏 核保要求 生调重点 标准体承保_ 次标准体承保_ 附加特别约定_ 延期_拒保_其他 核保结论 核准保费：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 核保人签章： 日期： 初审 暂收： 复核： 预收 问题件 处理 编码：A001 健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写) 投保人 被保险人 询问事项 有 无 有 无 1.近期体况： 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下
7、降。 2.近期诊治： 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议? 3.2年内健康检查： 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? 4.住院史：过去5年内曾否住院? 5.过去曾否患有下列疾病? 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹
8、、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 6.身体残障情况： 有无智能障碍；有无失
9、明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? 7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? 8.妇女栏(女性请填写)： 目前是否怀孕，若有，怀孕_周? 目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? 目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? 过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术? 过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? 9.少儿栏(2周岁以下填写) 出生时体重_千克，有无难产、窒息
10、、先天性疾病或畸形? 有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? 10.不良嗜好及过敏史： 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? 11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等? 12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? 13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支，约有 年历史。 14.被保险人有无饮酒习惯?(若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?) 15.被保险人有无机动车驾驶执照? 16.家族史： 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病? 17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时，请告知) 身高体重栏：被保险人身高_厘米，体重_千克。 财务及其他告知 万元 18.有无负债? 万元 19.每年固定收入约： 20.主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明) 21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? 22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保? 23.过去有无人身保险金的索赔?
