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1、人身保险个人投保单格式范本人身保险个人投保单(一) 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号： 投保人 姓名 地址 情 况 被保险 姓名 人情况 地址 保险种类 身份证号码 邮编 与被保险人关系 电话 年龄 性别 身份证号码 邮编 电话 受 益 人 保险年期 保险份数 领取日 期 领取年龄 领取方式 领取金额 保险期限 自_年_月_日中午12时起至_年_月_日中午12时止 基本保险金额 附加保险金额 附加险别 意外伤残保额 意外身故保额 保额 疾病伤残保额 费率 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 附加险别 保额 费率 保险费 保险本金 缴费形式 付款方式
2、开户银行 一次性缴费 年缴 半年缴 季缴 月缴 其他： 币 种 帐 号 特别约定： 被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? 有无 2.因病休或因病减轻劳动量? 有无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? 有无 4.有无严重病史? 有无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? 有无 投保人是否健康? 是否 投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人(签章)_年_月_日 (以下由保险公司填写) 审核意见： 审核人(签章)_公司章_ 保险单号码：_签单人代码：_ 签单日期：_年_月_日
