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从业人员健康检查表编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从 业 人 员 健 康 检 查 表 体检日期： 年 月 日 像 片 单位： 单位性质 ：全民 集体 三资 个体 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 工龄： 即往 病史 体 征 病 名 患病时间 心 脾 皮肤 肝炎 肝 肺 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病 其它 医 师 签 名： 医 师 签 名： 检查项目 检查结果 检查师签名 X线胸透或 胸部拍片 实 化 验 验 室 单 检 附 查 后 大便 培养 肝 功 能 其它 痢病杆菌 伤寒或副伤寒 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg* 检 查 结 论: 主检医师签名： 年 月 日 卫生监督机构意见: 年 月 日 HbsAg阳性者需作HbeAg检查。 此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制
