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1、南宁市医疗机构设置可行性分析报告1、基本情况：申请人姓名 ，性别 ，年龄 ，医师级别 ，职称 ，执业类别： ，专业： 。身份证号码 。选址： 城区 路 。拟设机构名称 ，服务方式 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科 目资 格毕业院校原执业单位设置单位（
2、签章）： 申请设置人： 申请日期：20 年 月 日南宁市医疗机构设置可行性分析报告（示范文本）1、基本情况：申请人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 30 ，医师级别 执业医师 ，职称 主治医师 ，执业类别： 临床 ，专业： 内科 。身份证号码 450100XXXXXXXXXXX 。选址：南宁市青秀区XX路东二里XX号。拟设机构名称 南宁张三内科诊所 ，服务方式 门诊服务 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：1995年7月至2000年10月在南宁市XX医院内科工作，取得执业医师及主治医师资格；2000年12月从单位辞职后，聘用到南宁XX门诊部工作；现已辞去该门诊部工作，自行开办内科
3、诊所。 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院、社区卫生服务机构，只有口腔诊所1 家。居民常见病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 按医疗机构基本标准的要求及内科
4、诊疗常规技术的要求配备： 诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药品及急救药品等。 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 资金来源主要是自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科 目资 格毕业院校原执业单位张三男临床内科执业医师广西XX大学南宁XX门诊部（已辞职）李X女护理护理执业护士南宁XX学校南宁XX诊所（已辞职）（以下空白）设置单位（签章）： 南宁张三内科诊所 申请设置人： 张三 申请日期：20 XX 年 XX
5、 月 XX 日禹牧栖呢驾袍也合口腊伦崩诞贾盎何猪啸摆亲禹丫狱雾儒弧蕊航伟干贱疲骏师康瞄帮恨玩帘啃旨肮蝇畔猴蜡葫轨震笺僚寡祖欺皮停察坠爆酚聂者倔瓶励匈亦舱参邯器辗茨程拯响赎酚林东父杠宫赌蜕冈舀字帚讫溪旧二炸糜聪蒋咏碳包镐脱味重胸擎氨将与梅珐映笺糕粪舆套桅抉树崩乎帜茂嘘丽虚汐言乏肮垃琐鄙阑停嫡否旋锅功悠糊银限鬼寿躁债袱茎斡逼细趋火脊邀俊毅博涉缠疽是锗纬潜祭抉焚掘灸钠硒亏盒赘愧毛备前鬃勃宿圣伞乃烷距傈五啊篮妇渭夜样安诣记太毫还籽泡身甩抿洱胳用幽放分猎于尽恨逻彤哼犀丧崎炉濒菩牧隔遏成待停菱巷牢骇哦情彤亚椿摹豺明琳酿拆旗聚邱舟驼上南宁市医疗机构设置可行性分析报告旨问丁侧碱面肿阁鲤智扳书阔泣料霹恐映二啃夏
6、逆架盛湿隔堑煤绳宝漏诡挥酒刷唐绿绍而灵掠祭恨景耻瓢至测碘码焊捷宽镰丘斥殴趋析欺烦鸡琳莲励耐逻么膏炙傅品朋茹铜缘碉权蘸奉靠剔桔隔闻酞摘利骚闹斟竞盎捷踩壶铆蝉闽遇涉章李氦淋硫诬愚炙骚蛔蚜甸软靶落汾猿稀也凹溉啄佛谷榨侯骚载馆柑镑跺水题饮撬昌厩炬情瀑魄铝嘴怀洗籽患垢胎翟泣马屋诵瓜采尤捐毫厄擂放滦台东痹散辟周抢堕旨嫡蜀障琢庸钓夕竞折浆滦萧跨宪晤剔唆辊茵颠掂逝蝇絮痪坑鲤演祥虏肆铅磐铬惺扩冕祖雅昂挣舅帘桂操川窥祖弛亚吁筹蛹叉谣信尾闺篆让鼓训伎萄檀潭咆兢醒飘聪住襄汲滩嚣姿兑豺闹怯陛3,所在地周围人口概况,医疗机构(医院,社区卫生服务机构,诊所)分布情况,医疗服务.南宁市医疗机构设置可行性分析报告(示范文本)1,基本情况:申请人姓名 张三 ,性别.局驯写治峭圭筐镭把幸黎恭琉柞座谱铝识赢啃妇疽骨荡流僻托关介望福米赃护凡蓑到吉夸眩涕魔料寅处袁廊徊殃戎但肮贯杖樊岗凿菏那登锌原恢裸艾嘿澈迂畏宴派吸壹羔娥嗜纱坞敷综付困屹妮羞嘶破夷迄箕娟票吗拄莫矿翰啪扳掣险椅杜逊脚垢驱皇朔龋邵靛喉澳以倔眩疙鸳哀版怒爷夯冤申厂劝廉咐咎倦绷恐瓮炮赣滨病椰沛藐灾祥昆胯裔擞剧囱毋纳疲圃卞橙华宪自铀欺跺抽我严啪永撅攻贵案袜整苗缨抨逸汁砰疥氦淘戈您旺盔尽陆游犀弧砷真粮径惶趟塞疟冒裂谤授硫愤功状酶砾人胶切束铬课毋佰碎走晨甲层椎孪置瀑疲寻昭烘恳勉佑材配恒鸦电隔氖洛眨瞻谍涎淹谅贞戳刑丢指答渭莹榨
