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1、药敏报告的解读和抗菌药物的合理选择,细菌培养的重要性 培养标本的正确采集与运送 药敏报告的解读及合理选择抗菌药物,细菌培养的重要性,检验科的绝大部分项目都是辅助临床的疾病诊断，只有细菌培养与药敏是指导临床的疾病治疗。,细菌培养的重要性,在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原学上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点。,细菌培养的重要性,条件致病菌成为致病菌：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。,细菌培养的重要性
2、,病原菌的构成比不断变化：原来以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌占主导地位，现在泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已经更加凸显。,细菌培养的重要性,细菌的耐药性不断增强：从不同病人分离的同一种细菌对抗菌药的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗菌药的“多重耐药”甚至“泛耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,细菌培养的重要性,针对不同病人、不同部位、不同菌株有不同的药敏结果、不同的解释标准和不同的给药方案，这就体现了现在的热点“个性化医疗”。,卫办医发200848号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：抗菌药物临床应用指导原则发布以来，经
3、过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三、
4、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过7
5、5%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,2011年4月7日世界卫生日的宣传主题,抗菌素的耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。,中华人民共和国卫生部令第84号,抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。,中华人民共和国卫生部令第84号,第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,中华人民共和国卫生部令第84号,第三十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各
6、专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。,中华人民共和国卫生部令第84号,第三十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。,中华人民共和国卫生部令第84号,第四十二条卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与
7、控制工作。,我们应该追求：“准确的病原学诊断”“个性化病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营，,培养标本的正确采集与运送,临床微生物标本采集的基本原则如何提高细菌阳性检出率常见有哪些不合格标本哪些标本最有培养价值,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的,如何提高细菌阳性检出率？,标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、多种分离培养基培养环境,常见不合
8、格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误容器错误标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送 以及暂存条件错误。,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,血液培养,采集与运送,血培养是进行血流感染诊断的最佳手段,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.,完整的血培养过程,医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,目前血培养的问
9、题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足采集时污染严重采血前或采血时正在使用抗生素治疗,血流感染与血培养的规范实践,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000/ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,0,30,60,时间(分钟),体温,血
10、培养采血时机,细菌浓度,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:
11、How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答案：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进行判断,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”,关于采血间隔,？,答案：关于标本采集间隔时间,对于非持续性菌血症，
12、同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”,关于采血量,？,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中
13、和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,答 案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,
14、答案：采各种血液标本的先后顺序,“消毒的重点是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,？,皮肤消毒程序：,推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,？,不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的肺炎链球菌、奈瑟氏菌等死亡。,答案：关于未用培养瓶的
15、储存温度,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的奈瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,答案：关于夜班血培养的送检,“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”,关于采血部位,？,不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,答案：关于从静脉留置装置直接采血,药敏
16、报告的解读及合理选择抗菌药物,目前备受关注的耐药菌,超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）泛耐药的铜绿假单胞菌 PDR-PA 泛耐药的鲍曼不动杆菌 PDR-AB,抗菌药物不合理使用的原因分析,缺乏正确的病原学诊断的依据对发热病人不作常规细菌培养，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。缺少可指导经验治疗的细菌耐药监测研究资料。,抗菌药物不合理使用的原因分析,对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。某些信
17、息的误导。受其它非技术因素的影响。,恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的重要意义,提供本院细菌耐药状况，发展规律、某些致病菌耐药率增高趋向，和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强弱，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进行经验治疗。,恰当的细菌耐药检测对合理使用 抗菌药物的重要意义,定期进行细菌耐药监测可获悉哪些致病菌容易或不容易发生耐药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关，可据此制定抗生素调整政策。,恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的重要意义,可从抗菌活性与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌的药物。为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。促进细菌检验质量，提高细菌
18、学诊断水平。,药敏试验结果的临床意义,给感染性疾病提供个性化治疗的依据,正确理解敏感和耐药的含义,S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。,药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,天然耐药不做药敏试验的药物与细菌,CLSI具体的专家规则和抗菌药物的选择,嗜麦芽窄食单胞菌,对亚胺培南天然耐药（不做药敏）。K-B法只做米诺环素、左氧氟沙星及复方新诺明。稀释法做替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、氯霉素、米诺环素、左氧氟沙星及复方新诺明。在包括复方新诺明在内都敏感的情
19、况下，综合临床其它因素首选复方新诺明。,嗜血杆菌属,脑脊液中分离的流感嗜血杆菌，常规中只报告氨苄西林、一种三代头孢菌素、氯霉素和美罗培南的试验结果。,嗜血杆菌属,呼吸道的嗜血杆菌，可用阿莫西林/克拉维酸、阿奇霉素、头孢克罗、头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、克拉霉素、氯碳头孢和泰利霉素等口服药作为经验治疗。,嗜血杆菌属,氨苄西林的药敏试验结果可用于预报阿莫西林的活性。大多数耐氨苄西林和阿莫西林的流感嗜血杆菌分离株产生TEM型-内酰胺酶。,肺炎链球菌,对左氧氟沙星敏感的肺炎链球菌分离株，可预报其对吉米沙星和莫西沙星也敏感。然而，对吉米沙星和莫西沙星敏感分离株，不能推定其对左氧氟沙
20、星敏感。,肺炎链球菌,对脑脊液中肺炎链球菌分离株，应用可靠的MIC试验，测试并常规报告青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南的敏感性试验结果。同时也应该做对万古霉素的药敏试验,链球菌属,青霉素或氨苄西林中介株可能需要与一种氨基糖苷类药物联合治疗，起杀菌作用。,链球菌属,治疗溶血链球菌感染首选药物是青霉素和氨苄西林，由于在溶血链球菌中极少见非敏感株。,链球菌属,为预防分娩期妇女B群链球菌感染,推荐使用青霉素和氨苄西林。低危险性青霉素过敏的妇女，推荐用头孢唑啉。高危险青霉素过敏者，建议使用克林霉素或红霉素。,链球菌属,对氨苄西林、青霉素和头孢唑啉敏感的B群链球菌，可对克林霉素和（或）红霉素耐药。当从
21、严重青霉素过敏（高危过敏）的妊娠妇女分离到B群链球菌时，应测试和报告克林霉素和红霉素结果。,葡萄球菌属,一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。,葡萄球菌属,产内酰胺酶：青霉素耐药、苯唑西林敏感的菌株对青霉素酶不稳定的青霉素耐药，但对其它青霉素酶稳定的青霉素、内酰胺/内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感。检测方法：青霉素抑菌圈边缘试验,葡萄球菌属,青霉素酶不稳定的青霉素：氨苄西林、阿莫西林、阿洛西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林和替卡西林（氨基、羧基及脲基青霉素）。青霉素酶稳定的青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林和萘夫西林,葡萄球菌属,
22、产mecA基因的耐苯唑西林的MRS：除了新的具有抗-MRSA活性的头孢菌素外（头孢吡普，对目前所有内酰胺类抗菌药物都耐药。治疗选择万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁。,葡萄球菌属,万古霉素：纯天然原料，糖肽类，副反应和肾毒性少、可逆，在炎症时可通过血脑屏障。,葡萄球菌属,利奈唑胺：人工合成的唑烷酮类。分子量小，组织浓度高，短期治疗组织内感染效果好；治疗血流感染和导管接触部位感染效果不佳；在治疗混合感染时死亡率高；长期使用容易引起耐药菌株的出现。,葡萄球菌属,产vanA基因：对万古霉素中介或者耐药（目前我国未见)。如果检出应立即送往参考实验室进一步检验。,葡萄球菌属,替考拉宁：又叫壁霉素或太古霉素，糖
23、肽类，疗效没有万古霉素和利奈唑胺好，初期见效慢。值得推荐治疗腹腔感染。,葡萄球菌属,诱导型克林霉素耐药：D试验阳性，红霉素耐药可判断克林霉素耐药；如果克林霉素抑菌环内有雾状生长，即使是D试验阴性，克林霉素也是耐药的。,葡萄球菌属,高水平莫匹罗星耐药（MuH）：莫匹罗星是清除金葡菌（包括MRSA）鼻孔定植的有效的局部应用的抗菌药，莫匹罗星的耐药尤其是高水平的耐药就给金葡菌的去定植带来挑战。,葡萄球菌属,喹诺酮类在治疗葡萄球菌时，可短至3-4天就出现耐药菌株，万古霉素在长期治疗也可能出现中介。因此，治疗3天后重新做细菌培养。,肠球菌属,头孢菌素、氨基糖苷类（高水平耐药筛选除外）、克林霉素、复方新诺
24、明可以在体外显示敏感但临床治疗无效。,肠球菌属,高水平的氨基糖苷类（庆大霉素和链霉素）筛选试验：能预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类的协同效应。,肠球菌属,高水平的氨基糖苷类敏感，那么由肠球菌引起的血流感染采用氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类联合治疗是不错的选择。,肠球菌属,耐万古霉素的肠球菌（VRE）：报告链阳霉素类（喹奴普汀/达福普汀）的药敏结果。,肠杆菌科细菌,产ESBL菌株：按当前的解释标准，ESBL的报告不影响头孢菌素的结果，只用于流行病学调查和耐药监测。,肠杆菌科细菌,随着三代头孢菌素治疗时间的延长，肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属 细菌可发展为耐药，需3-4
25、天重新培养鉴定药敏。,肠杆菌科细菌,解释标准是基于肝肾功能正常的成年人和特定的给药方案：头孢唑林 2g/8h;头孢吡肟 1g/8h或2g/12h 头孢西丁 8g/d或2g/6h 头孢噻肟 1g/8h 头孢曲松 1g/d,肠杆菌科细菌,头孢他啶 1g/8h氨曲南 1g/8h头孢呋辛（注射剂）1.5g/8h头孢唑肟 1g/12h,肠杆菌科细菌,产碳青霉烯酶的肠杆菌科（CRE）：一旦发现，立即进行接触隔离定植或感染的患者，并调查可能的传染源。实验室应按CLSI指南常规做MHT,进行动态监测。,沙门菌属、志贺菌属,不能报告敏感的抗菌药：第一和第二代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类（尽管药敏试验表现为敏感）
26、,沙门菌属、志贺菌属,对于从粪便中分离出的沙门菌和志贺菌，仅测试氨苄西林、一种氟喹诺酮类和复方新诺明，并做常规报告。另外，对肠道外分离的沙门菌应试验并报告一种三代头孢菌素的试验结果，如果需要可以试验并报告氯霉素的结果。,鲍曼不动杆菌,泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）：替加环素或米诺环素治疗，但CLSI专家规则里没有解释标准，用米诺环素或多西环素推测，不过，米诺环素和多西环素是第二代四环素类，而替加环素是第三代四环素类的代表。,铜绿假单胞菌,几乎所有抗菌药延长治疗时间都可能致其发展为耐药株，因此，建议治疗3-4天后重新培养药敏。,铜绿假单胞菌,解释标准是基于肝肾功能正常的成年人和特定的给药方案：哌拉西林 3g/6h替卡西林 3g/6h哌拉西林/他唑巴坦 3g/6h替卡西林/克拉维酸 3g/6h,铜绿假单胞菌,头孢他啶 1g/6h或2g/8h头孢吡肟 1g/8h或2g/12h氨曲南 1g/6h或2g/8h亚胺培南/美洛培南 1g/8h多利培南 500mg/8h,铜绿假单胞菌,泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）：根据目前的药敏数据分析建议多粘菌素联合亚胺培南治疗。,霍乱弧菌,氨苄西林 预测阿莫西林四环素 预测强力霉素、米诺环素、多西环素复方磺胺 氯霉素,
