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1、查房内容,疾病相关知识,2,病史汇报,1,护理诊断与措施,3,患者高生平，男，44岁。于“2015-10-03”群蜂蜇伤头部及腰背部伴局部疼痛8小时入科。患者自诉在山林中游玩时不慎被群蜂蜇伤头部及腰背部，约30口左右，伴有蛰伤局部刺痛，未诉有明显恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无呼吸困难，解黄色小便一次，病后急到附近乡镇医院就诊，为求进一步治疗，转至我院。我院门诊未行特殊检查，以“蜂蜇伤”收入。,体检：T:36.2，P:70次/分，R:20次/分，BP:141/86mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。腰背部及头部可见散在蜂蜇伤口，已行蛇药片局部外敷。初步诊断：蜂蜇伤 目前患者无明显过敏
2、反应、无溶血表现，建议进一步完善相关检查明确。,入院查尿常规示：隐血2+。血常规示：WBC21.81G/L，NE%95.0%，RBC5.68T/L，HGB159g/L，PLT：191G/L。肝功能检查：ALT91IU/L，AST173IU/L，r-GT109IU/L，TP72.1g/L，Alb52.4g/L，TBIL69.8umol/L，CBIL32.2umol/L。肾功能检查：Urea6.06mmol/L，Cr90umol/L。CK：1378IU/L，CK-MB：19IU/L。凝血功能：PT10.5秒，APTT68.1秒,PTR0.96秒。心电图示：窦性心律，正常心电图。入院至今患者解两次小
3、便，色泽正常。结合目前检查结果，患者蜂蜇伤后有明确的炎性反应，伴有肌酶、肝酶、胆红素升高，合并APTT轻度延长。,诊疗计划：1.完善血尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能、肌酶、血气分析等检查；2.吸氧，暂予以抗过敏（维生素C+糖钙）、抗炎（甲强龙）、护肝（还原性谷胱甘肽）、护胃（兰索拉唑）、碱化尿液（碳酸氢钠）、蛇药片内服及外敷等对症治疗；鼓励患者多饮水，促进毒素排出；3.动态观察患者病情变化。,疾病相关知识,定义,蜂蛰伤是指被蜂(蜜蜂,大黄蜂，胡蜂)蜇伤后出现局部和系统中毒症状，严重者可出现休克、昏迷或者迅速死亡。有的可发生血红蛋白尿，以致急性肾功能衰竭。有过敏体质的人，即使单一蜂蜇伤，也可
4、引起荨麻疹、水肿、哮喘或过敏性休克。,病理生理,黄蜂蜂毒：组成成分：组胺、五羟色胺、缓激肽、透明质酸酶等 理化性质：毒液呈碱性，易被酸性溶液中和，刺入皮肤 后释放出的毒汁可引起严重的全身变态反应 毒性作用：血液毒溶血、出血 神经毒胃肠兴奋，中枢阻滞 内脏毒急性肾损害（肾小管和肾小球，尤易损害近曲肾小管）过敏反应 心肌损害,临床表现,蜂蛰伤常发生于暴露部位，如头面部，颈部，手背和小腿，多数患者仅以蜇伤处疼痛，灼热，红肿瘙痒就诊，重症患者大多于24-72 h出现尿液呈洗肉水样或酱油色尿的溶血，黄疸症状，急性肾功能衰竭症状，严重者出现头痛，头晕，少数患者于24h内继发MODS死亡。,临床表现,（一）
5、局部损害蛰伤局部可出现红肿、疼痛、瘙痒，局部可见毒刺残留，甚至数天后局部继发细菌感染。无过敏发生的情况下，一般局部反应仅持续数小时，也有部分患者可持续1周。特殊部位的局部损害可导致严重后果，如眼部蛰伤可导致眶周、结膜、角膜水肿，眼外肌麻痹，前房充血甚至积脓，虹膜炎，晶状体内障性改变，视神经萎缩等；口腔内蛰伤导致上气道粘膜水肿甚至梗阻。,临床表现,（二）全身过敏反应1、皮肤表现：可出现全身广泛的红斑，瘙痒，荨麻疹。2、消化系统表现：可表现为上腹不适，腹痛，恶心，呕吐，腹泻等。3、血管性水肿：可出现咽和/或喉部水肿，表现为说话或吞咽困难，严重者可出现上气道梗阻表现。,临床表现,4、呼吸系统表现：可
6、出现胸部紧缩感，呼吸困难，支气管痉挛等表现，严重者可出现低氧血症。5、循环系统表现：包括眩晕，乏力，低血压或休克，意识丧失，大小便失禁，严重者可发生心脏骤停。6、其他表现：如鼻充血，流泪，搏动性头痛，抑郁，焦虑等。,临床表现,（三）脏器功能损伤1、泌尿系统：可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急性肾功不全。2、循环系统：可出现心悸、胸闷、胸痛，严重者可出现心功能不全，还可诱发心律失常、心肌缺血。3、呼吸系统：可表现为咳嗽、喘息、呼吸困难，严重者可表现为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）。,临床表现,4、消化系统：可出现恶心、呕吐、呕血、黑便、黄疸、腹胀、腹泻、肝区疼痛、肝肿大等表现，肝功
7、能检查可出现总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，严重者可出现急性肝功能衰竭。5、神经系统：可表现为头昏、头痛、烦躁、淡漠，重者出现意识障碍、抽搐等。6、血液系统：主要表现为急性溶血和外周血白细胞增高，甚至可出现类白血病反应。7、其它：包括可引起横纹肌溶解，多脏器功能障碍（MODS）等。,治疗,（一）局部治疗尽快拔除肉眼可见的毒刺。局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体，如2%3%碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤，包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进行冲洗。可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。肿胀明显者可以抬高患肢，24-
8、48小时内给予局部冰敷。疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或口服。,治疗,（二）抗过敏治疗轻度全身过敏反应：抗组胺类药物，糖皮质激素及其他抗过敏剂，短期留观。中度全身过敏反应：吸氧，肾上腺素，注射抗组胺类药物，可使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，留院观察。重度全身过敏反应：平卧,吸氧，保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；肾上腺素；注射抗组胺类药物；糖皮质激素及其他抗过敏剂；建立静脉通道，充分补液；护送至监护室，严密监测生命体征及脏器功能状况。,治疗,（三）液体复苏治疗发生过敏反应时，由于全身血管通透性增加，可在10分钟内导致约50%血管内液体流至血管外，导致有效循环血容量不足，故对于严
9、重全身过敏反应者，应积极进行液体复苏治疗。及时的液体复苏治疗也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血导致的急性肾损害（AKI），有助于促进毒素排出。,治疗,（四）维护重要脏器功能针对急性中毒性肝炎、中毒性心肌炎者、消化道出血、溶血性贫血、DIC、脑功能障碍者等治疗；出现喉头水肿及ARDS患者应及早行气管插管或气管切开，必要时给予机械通气呼吸支持。严密监测肾脏功能及每小时尿量情况，适当碱化尿液，充分补液，同时注意选用肾毒性小的药物。对已出现肾功能不全的患者者，必要时行肾脏替代治疗。,治疗,（五）血液净化治疗血液灌流（HP）健帆树脂灌流器330可以强力吸附与血浆蛋白结合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常
10、用HP和CRRT串联使用，达到既清除蜂毒的目的，又可以维持患者的水、电解质、酸碱平衡。,治疗,血浆置换（PE）血浆置换（PE）能清除体内已与血浆蛋白相结合的毒素，而且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血浆因子。CRRT(CVVHDF)具有血流动力学稳定，能有效清除中小分子质量物质和消除组织水肿，置换液补充个体化，以及利于营养支持等特点，被认为更适合用于治疗蜂毒所致MODS。,CRRT,血浆分离吸附 or血浆置换,血液灌流,血液净化,护理诊断 护理措施,护理诊断与措施,护理诊断：1.疼痛 2.气体交换受损 3.焦虑、恐惧 4.活动无耐力 5.知识缺乏 6.皮肤完整性受损的危险,护理诊断与措施,
11、1.疼痛：与蜂蜇伤有关。护理目标：患者疼痛得到缓解1）建立信耐关系，尊重病人对疼痛的反应。2）积极治疗，用季德胜蛇药片外敷，及时使用止痛药。被蜇伤处应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。3)密切观察病人的疼痛部位、性质、程度及持续时间，提供舒适整洁的病室环境，帮助病人采取适当的体位，指导深呼吸、有节律按摩分散病人的注意力。,护理诊断与措施,2.气体交换受损：与毒素引起呼吸系统受损有关。预期目标：患者胸闷症状减轻，可有效呼吸。1)严密观察患者的呼吸节律、频率、血氧饱和度的变化;2)保持呼吸道通畅,尤其是呼吸困难者,应给予高流量吸氧。3)若出现喉头水肿、ARDS 立即配合医生进行气管插管或
12、气管切开。,护理诊断与措施,3.焦虑、恐惧：与担心疾病、环境陌生、预后 不良有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗,1)热情周到，主动服务。2)提供安静、舒适的病区环境，限制探视，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3)耐心向患者及家属介绍蜂蛰伤相关疾病知识，取得患者的信任，消除恐惧心理。,护理诊断与措施,4.活动无耐力：与患者钾代谢紊乱、肌无力有关。预期目标：患者恢复肌力，生活自理。1）根据医嘱补钾。补钾原则：见尿补钾，浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过多应缓慢补钾，同时注意监测血钾和ECG。2）置管肢体制动，可在床上翻身逐步过渡到拔管稳定后床边活动，恢复期鼓励患者适当下床活动。,护理诊
13、断与措施,5.知识缺乏：缺乏疾病预防和治疗相关知识。预期目标：患者掌握蜂蜇伤相关知识。1）向病人及家属宣传蜂蛰伤对人体的危害性发放宣传手册及相关资料。2）在护理工作中循序渐进地给予相关指导。,护理诊断与措施,6.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，活动受限有关。预期目标：无褥疮、静脉炎及血肿的发生。1）合理安排穿刺部位，定时观察动脉置管穿刺点有无渗血，皮下有无红肿，足背动脉搏动是否良好。拔管后应加压包扎。2）加强皮肤护理，上气垫床。行血液净化时2小时翻身一次,血液净化的护理,血液净化的护理,在进行血液净化技术操作过程中，护理上要做到严密观察：（1）每班检查双腔透析导管与皮肤固定是否牢固，并检
14、查置管口是否有红肿、渗血、分泌物等异常情况。换药时、装卸管路、接头时要特别注意无菌操作，并用无菌纱布包裹接头处。治疗过程中遇到血流量不足需要对导管进行调整时，应戴无菌手套。,血液净化的护理,（2）严密监测生命体征和中心静脉压。治疗中，每30分钟测量血压一次。一旦患者血压偏低或呈下降的趋势，应立即降低超滤量或停止超滤;如血压仍不升，遵医嘱使用升压药或 补入适量09%氯化钠溶液。根据患者中心静脉压、血压、每日出入量随时调整超滤量。每4小时监测体温一次，观察有无感染迹象，以便提早采取抗感染措施。,血液净化的护理,（3）定时监测血糖、血常规、血电解质的变化。根据抗凝方式不同每2 小时抽血查看血糖、凝血
15、 功能、电解质、游离钙等，保证患者电解质平衡，充分抗凝，保证安全治疗。,血液净化的护理,4）重点观察患者口腔、鼻腔、置管处等部位有无出血。如果以上部位有出血应减小肝素用量，同时应密切观察血液灌流器、血浆分离 器、血管路有无凝血先兆。治疗期间，每日观察患者血色素、网织红细胞、胆红素数值和尿液颜色，并注 意患者溶血有无改善，需要时输入血细胞纠正溶血性贫血。,预防,登山最最好穿戴表面光滑及浅色衣帽，避免深色、毛织品成表面粗糙的衣帽。裤子能够扎到靴子裡最好。身体不可有香(异)昧，发现有蜂在附近盘旋，就要注意它的动向，此时要停下不动，如有后续蜂为来表示你已接近蜂巢地区，应即相反方向轻轻移动，千万不可打扰它(切勿硬闯、绕路而行、立即知会随后来者)。每年八至十一月登山郊游，须特别注意野蜂危害。,谢 谢,
