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1、优秀病历评价表医院年月优秀病历评价表 住院号： 住院医师姓名： 评阅人： 分数： 病历书 写项目 标准 分值 *首页医疗信息未填写 *传染病漏报 缺质量控制医师签名 门诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或缺少中医诊断 入院诊断填写有缺陷 出院诊断未填写或缺少中医诊断 主要出院诊断选择错误 出院诊断填写有缺陷 缺 陷 内 容 扣分 标准 乙级 乙级 1 1 2 0.5/项 3 3 1/项 1/项 2 2 1/项 1 0.5 2 1 0.1/项 丙级 5 1 0.2/项 5 5 3 2 丙级 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 扣 分 病 案 首 页 5 分 出院情况栏未填写或填写缺
2、陷 院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写 手术操作名称填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 血型未填写或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 入 院 记 录 *缺入院记录和住院病历 未在患者入院24小时内完成入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 患者一般项目填写不全 缺主诉 主诉不能导致第一诊断 主诉不完整 主诉描述有缺陷，总长超过20字 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全(如疼痛五要素） 缺既往
3、史 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 - 1 - 40分 医院年月优秀病历评价表 入 院 记 录 病人或授权人未签字 *缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查缺系统 体格检查缺舌苔、脉象 体格检查顺序颠倒 体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录有漏项 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项 辅助检查抄写有缺陷 缺住院医师签名 缺主治医师签名 缺中西双重入院诊断 中西双重入院诊断不确切 主次顺序颠倒 不正确、不及时、不合理 延误
4、抢救、误治 *误诊、误治，延误抢救，导致不良后果 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论、诊疗计划 1 丙级 3 3 3 3 2 1/项 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/项 3 3 10 5 2 5/项 10 丙级 0.5/处 乙级 5 2/部分 1/部分 1/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 4/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 - 2 - 病 程 记 录 首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时 首次病程记录缺某一部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 住院医师未按照规定书写日常病程记录 25 分
5、 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病程记录中未反映特殊检查的情况 有抢救医嘱缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺交班记录 交班记录有缺陷 未在规定时内完成交班记录 缺转出记录 转出记录有缺陷 医院年月优秀病历评价表 病 程 记 录 未在规定时限内完成转出记录 缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺特殊检查操作记录 特殊检查操作记录有缺陷 缺出
6、院前一天或当日病程记录 缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 首次查房记录未在48小时内完成 首次查房记录有缺陷 疑难病例缺科主任或副主任医师及以上人员查房记录 住院2周以上缺副主任医师或以上人员查房记录 副主任医师或主任医师日常查房记录未按照规定时限完成书写 *副主任医师或主任医师查房无中医药内容 缺出院前上级医师同意出院记录 手术相关记录：择期手术缺术前小结 三级及以上手术缺术前讨论记录 缺术前麻醉师查看病例查看病人记录 *缺麻醉记录单 麻醉记录单有缺陷 *缺手术记录或手术护理记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后及时完成 缺术后当天病程记录 术后病程记录有缺陷 缺术后3天内上级医师
7、查看病人的记录 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 *缺出院记录 未在出院后24小时内完成出院记录书写 出院记录缺某一部分内容 出院记录缺某一部分内容不全 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 有医嘱但缺辅助检查报告单 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱 - 3 - 2/次 3/次 1/次 2/次 1/处 1 5 2/处 2 3 1 2 1/处 3 5 2/次 乙级 2 3 5 3 丙级 2 丙级 2/处 5 3 1/处 2/次 0.1/处 乙级 5 2/部分 1/部分 0.1/处 乙级
8、1 2/项 2/项 *危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 出院 记录 5 分 4 分 辅助检查 医院年月优秀病历评价表 缺病理报告单 *已输血病历中缺输血前相关检查结果 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 应有的各项有关记录和检查报告单不齐全 *缺医嘱单 未在规定时间内下医嘱 病程记录中有中药方剂无中药汤剂医嘱 医嘱中有非医嘱内容 术后当日护理级别没有下达I级 手术病人医嘱中缺麻醉方式或手术名称 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 *按规范要求应有同意书而无 *手术同意书缺患者签名 *有创检查、手术同意书缺谈话医师签名 有创检查、手术同意书缺项 2 乙级 1/处 1处
9、 乙级 1 2/处 1/处 1 2 0.1/项 丙级 丙级 乙级 2/项 2/项 2 3 3 1/处 3/处 0.1/处 0.2/处 丙级 丙级 乙级 乙级 丙级 4/处 乙级 0.2/处 2/处 1/处 2处 丙级 乙级 乙级 2/处 医嘱单 4 分 知情 同意书 8 分 使用自费项目，缺有患者签名的同意书 输血治疗患者缺患者签名的同意书 自动出院患者，缺患者意见及签名 放弃抢救缺患者意见及签名 知情同意书类书写有缺陷 特殊检查、特殊用药缺同意书或患者的签名 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 书写不符合规范要求 *病历中患者身份基本信息错误 *病历丢失、 篡改病历 *缺整页病历记录造成病历不完整 *有不符合规范要求的涂改、补贴 *在病历中仿他人或代替他人签名 应签名处无签名 *字迹潦草难以辩认不能通读 字迹潦草不能辨认 病历中日期、时间错误 修改处缺修改日期或修改人签名的 各项记录不能按规定时限完成 病历中侧别错误 病历中复制粘贴错误 手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表 手术安全核查表或手术风险评估表不完善 基本 要求 9 分 - 4 -
