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1、葡萄膜诊治之思考,南华大学附属第二医院眼科,肖,启,国,葡萄膜炎专家,Foster,教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内,炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网,膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像,癌症,一样，其本身不但可以,摧毁,患者的,生命,，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为,它不但是,“掠走”,了患者的,视力,，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者,经济,上,和,精神上,的,耗竭,。,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,?,10,盲目由葡萄膜炎所致,?,在致盲眼病中占第,
2、3-7,位,?,多为不可治盲,?,多发生于青壮年，,50,岁,以下占,86,葡萄膜炎现状,患者的数量与医生数量极不相称,美国患者,230,万,专科医生,159,人,中国患者,至少,300,万,专科医生,？,159,人,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎的概念,葡萄膜炎的概念,狭义概念：,虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,广义概念：,葡萄膜,视网膜,视网膜血管,玻璃体,的炎症,前葡萄膜炎,虹膜炎,:,炎症限于虹膜和前房,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙无细胞,虹膜睫状体炎,:,炎症发生于虹膜和睫状体,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙细胞,前睫状体炎,:,炎症限于前部睫状体,前玻璃体内细胞,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜
3、炎,概念,:,睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边,视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病,以往名称：,现在名称：,睫状体炎,后部睫状体炎,慢性后部睫状体炎,睫状体平坦部炎,玻璃体炎,睫状体脉络膜视网膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,以往名称,:,现在名称：,玻璃体炎,基底部葡萄膜视网膜炎,葡萄膜玻璃体炎,葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征,周边玻璃体炎,周边葡萄膜视网膜炎,玻璃体基底炎,周边渗出性视网膜炎,老年性玻璃体炎,基底部视网膜葡萄膜炎,葡萄膜炎概念,视网膜炎,原发于视网膜的炎症,视网膜脉络膜炎,原发于视网膜的炎症波及到脉络膜,脉络膜炎,原发于脉络膜的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,脉络膜视网膜炎,原发
4、于脉络膜的炎症波及视网膜,视神经视网膜炎,发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病,视网膜血管炎,原发于视网膜血管的炎症,视网膜血管周围炎,发生于视网膜血管周围的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和,/,或视网膜,葡萄膜炎概念,葡萄膜炎的诊治,讲课目的,试图给出一个思维方法,一个基本原则,而不是一个具体的方案,哈佛大学的格言,一个成功者并不在意知识和经验,而在意思维方式,孟子曰,授之与,鱼,不如授之与,渔,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,?,诊断的简单化,?,治疗的格式化,?,用药的复杂化,葡萄膜炎诊治中问题的思考,问,题,根,源,?,概念模糊,?,只看到病忽
5、略人,?,表象与本质差异,问题根源,-,：概念的模糊,简单地认为葡萄膜炎是一种病,概念：葡萄膜炎眼内炎症,是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管,以及玻璃体的炎症,葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病,问题的根源,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,1.,从解剖位置上看类型有,20,余种,?,前葡萄膜炎,虹膜炎,虹膜睫状体炎,前部睫状体炎,角膜葡萄膜炎,?,中间葡萄膜炎,玻璃体炎,?,后葡萄膜炎,脉络膜炎,脉络膜视网膜炎,视网膜炎,视网膜血管炎,视网膜色素上皮炎,视网膜脉络炎,神经视网膜炎,巩膜葡萄膜炎,?,全葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,2.,从病因和类型上讲有近百种,感染因素所致的葡萄膜
6、炎,外伤性葡萄膜炎,交感性眼炎,Behcet,病,Vogt-,小柳原田综合征,Fuchs,综合征,急性视网膜坏死综合征,特发性中间葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,3.,可伴有多种全身性疾病（数十种之多）,Behcet,病,强直性脊椎炎,Reiter,综合征,炎症性肠道疾病,牛皮癣性关节炎,Wegener,肉芽肿,多发性硬化,葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,4.,疾病谱相当宽,?,从,轻微,得不被发觉到出现,致命,的全身并发症,?,从,无,任何眼部表现到出现,严重,的眼红、眼痛、畏光、流泪等,?,从,短,至数天到,长,至数十年,?
7、,从,不影响,视力到短期内造成,光感,或,无光感,?,从引起,轻度可逆,的并发症到,无法医治,的并发症,概念模糊,问题根源,-,：只看到病，忽略了人,一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不,同，治疗要求也不同,体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情,况等,一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表,现和治疗也有很大不同,疾病与人的抗病能力交互作用,问题的根源,问题根源,-,：,表象与本质差异对治疗的影响,?,视力恢复不等于炎症完全消失,Vogt-,小柳原田综合征,?,视力未能提高不等于炎症没有被控制,?,炎症消退不等于药物的作用,急性前葡萄膜炎,?,临床上常见的倾向,把好的结果与用药联系起来,把不好
8、的结果与疾病顽固性联系起来,问题的根源,诊治中的问题,?,诊断简单化,?,治疗格式化,?,用药的复杂化,治疗的三个原则,?,简单化原则,?,个体化原则,?,联合用药原则,葡萄膜炎诊治中问题的对策,厘清概念与机制,葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案,花生四烯,酸产物,细胞免疫,体液免疫,病原体直接破,坏或毒素反应,外伤、手术自身,免疫,感染,自身免疫,外伤、手术,感染,感染,葡萄,膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及,其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,葡萄膜炎治疗,免疫抑制剂,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,?,封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞,第二类（代）免疫抑制剂
9、和抑制疗法,?,选择作用于免疫活性细胞,第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,?,选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X,线全身照射,糖皮质激素,生物碱,抗生素,氨基酸对抗剂,抗代谢剂,?,烷化剂,?,嘌呤类似物,?,嘧啶类似物,?,叶酸类似物,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少,机体防御功能降低：感染,机体免疫监视作用减弱：肿瘤,肝毒性,肾毒性,免疫抑制剂,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射,胸腺切除,脾脏切除,胸腺插管引流,血浆交换,抗淋巴细胞血清,糖皮质激素,免疫抑制剂,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素,A,FK506,雷怕霉素,布雷青霉素
10、,抗,CD4,抗体,溴隐亭,免疫抑制剂,葡萄膜炎治疗的其他新方法,抗,T,细胞血清,抗,B,细胞血清,抗,Ia,抗体,抗粘附分子抗体,抗,TCR,抗体,口服抗原诱导免疫耐受,抗原睾丸注射诱导免疫耐受,抗肿瘤坏死因子抗体,可溶性肿瘤坏死因子受体,免疫抑制剂,糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：,前葡萄膜炎,全葡萄膜炎,中间葡萄膜炎有前房反应者,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度,药物及给药频度,严重炎症,2%,后马托品眼膏,Bid,（前房积脓）,地塞米松,15,分钟,-,小时点眼一次,普南扑灵,q2h,中等度炎症,2%,后马托品眼膏,qd,0.1%,氟美瞳,4-6,次
11、,/,天,普南扑灵,qid,轻度炎症,2%,后马托品眼膏,隔日或隔,2-3,日一次,0.02%,氟美瞳,2-4,次,/,天,普南扑灵,qid-Tid,炎症恢复期,2,后马托品眼膏,1,次,3-7,天,普南扑灵,Bid-Tid,眼周注射,?,结膜下注射,?,前,Tenon,囊下注射,?,后,Tenon,囊下注射,?,球后注射,眼周注射的适应症,途,径,适,应,症,结膜下注射,强力扩瞳以期消除虹膜后粘连,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,前,Tenon,囊下注射,顽固性前葡萄膜炎,*,中间葡萄膜炎,*,后,Tenon,囊下注射,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样,黄斑水肿,球后注射,后葡萄膜
12、炎,*,、视神经炎,*,*,示为相对适应症，一般很少应用,结膜下注射,?,点眼与结膜下注射效果相同,?,易引起副作用,?,难以立即中止药物的作用,?,给患者增加痛苦,?,强力扩瞳剂结膜下注射常用,?,注射至粘连与不粘连交界处,前,Tenon,囊下注射,?,效果与结膜下注射相同,后,Tenon,囊下注射,?,选择颞上方,?,25,号针头（,1.6cm,）,?,紧贴眼球壁，进针宜慢,?,左右摆动,球后注射,?,穹窿部结膜进针,?,或者眼睑皮肤进针,?,22,号针头（,3.81cm,）,?,注射剂量,1ml,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊,继发性青光眼,过敏反应,瘢痕形成,皮下脂肪萎缩,上睑下垂
13、及眼外肌麻痹,单疱病毒感染和真菌感染加重,感染性葡萄膜炎加重,药,物,所,致,眼周注射的并发症,刺穿眼球,结膜下出血,球后出血,视神经损伤,药物留下白斑,筋膜炎,眼外肌纤维化,注,射,所,致,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.,单纯葡萄膜炎,?,双侧严重的中间葡萄膜炎,?,严重的后葡萄膜炎,?,严重的全葡萄膜炎,?,伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄,膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.,合并有全身疾病的葡萄膜炎,?,幼年型慢性关节炎,?,炎症性肠道疾病,?,类肉瘤病,?,Reiter,综合征,?,复发性多软骨炎,?,Vogt-,小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应
14、症,3.,不能耐受眼周注射的葡萄膜炎,?,患者对制剂过敏,?,严重疼痛,?,持续的眼压升高,4.,一些感染因素所致的葡萄膜炎,*,?,结核,?,梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,根据,疾病的严重程度,患者的耐受性,常用最初剂量：,1-1.2mg/kg.d,（杨培增）,1-2 mg/kg.d,（国外）,?,维持剂量一般为,15-20mg/d,?,常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱,胃肠道副作用,骨髓和肌肉改变,内分泌紊乱,代谢障碍,眼局部副作用,中枢神经系统副作用,心血管系统副作用,其他,糖皮质激素应用中常见误区,结膜下注射,?,与点眼效果相同,?,对中间和后葡萄
15、膜炎无效,?,易引起继发性青光眼,?,易引起并发性白内障,?,疼痛,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射,?,对下丘脑,垂体抑制作用强,?,输液本身的反应,?,经济负担,?,肉体痛苦,?,与口服效果相似,糖皮质激素应用中常见误区,球后注射？,?,与后,Tenon,囊下注射效果相似,?,易引起视神经损伤,?,易引起球后出血,?,疼痛,糖皮质激素应用中常见误区,点眼方面的问题,?,选择药物不当,?,用药频度过低,?,用药频度过高,?,剂量不够,?,方法不当,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用,?,关节强直性脊椎炎,?,Fuchs,综合征,?,Behcet,病,?,白色葡萄膜炎,?,轻度的
16、前葡萄膜炎,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用,?,Behcet,病,?,可局部应用,?,可短期应用,?,可与其他药物联合应用,?,Fuchs,综合征,?,必要时仅局部应用,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用,前房闪辉：,?,血房水屏障功能破坏,?,高眼压,?,钝挫伤,?,反应性（网脱）,?,葡萄膜炎恢复期,细胞：炎症,房水细胞,（投照光源,45,0,-65,0,光束短而宽）,0,级：,无细胞,级：,5-10,个细胞,/,视野,级：,10-20,个细胞,/,视野,级：,20-50,个细胞,/,视野,级：,50,个细胞以上,/,视野,A,B
17、,房水细胞,+,+,房水闪辉,+,+,A,房水细胞,0,+,房水闪辉,0,+,B,B,C,A,：需要抗炎和睫状肌麻痹剂,B,：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂,C,：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,适应症：,外伤性葡萄膜炎,手术性葡萄膜炎症反应,自身免疫性,感染性葡萄膜炎,过敏性结膜炎,用途：,滴眼剂用于眼前段炎症,全身应用的价值尚有待进一步确定,常用药物：,消炎痛,双氯芬酸钠,普南扑灵,葡萄膜炎药物治疗,非甾体消炎药,葡萄膜炎治疗,抗生素,适用于感染性或高度怀疑感染性葡萄膜炎,抗生素滥用相当普遍,已带来严重的问题,耐药株形成,超级细菌出现,破坏了体内统一战线,锻炼了敌人队伍,思维定势：炎症
18、,=,感染,葡萄膜炎的治疗,中医中药,?,辨证施治、整体观是中医精髓,?,辨证施治有较好治疗作用,辅助效果,减少药物副作用,?,固定方剂治疗固定疾病是舍本求末,葡萄膜炎一些常见体征图片,Vogt-,小柳原田综合征,VKH,综合征,概念,?,累及全身多个系统的炎症性疾病,?,肉芽肿性全葡萄膜炎,?,大脑炎,?,皮肤毛发改变,?,听功能障碍,VKH,综合征名称,葡萄膜,-,脑膜炎综合征,葡萄膜大脑炎,特发性葡萄膜大脑炎,神经,-,全葡萄膜炎,小柳病,原田病,VKH,综合征流行病学,日,本：,发病率,6.3/100,万,患病率,15.5/100,万,年,龄：,6,岁,-80,岁,性,别：无差异,遗传
19、背景：,HLA-DR4,、,HLA-DRw53,、,HLA-DQ,VKH,综合征流行病学,阿根廷,在葡萄膜炎中占,14%,中国,15%,台湾,9.2%,沙特阿拉伯,13.4%,日本,6.8%-10%,美国,1%-4%,意大利,1%,发病机制,感,染,学,说：病毒,自身免疫学说：,S,抗原,IRBP,（光感受器间维,生素,A,类结合蛋白）,黑素相关蛋白,临床表现,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎,?,前段：羊脂状或尘状,KP,、,Bussaca,结节、,易发生虹膜后粘连,?,后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网,膜炎、浆液性视网膜脱离、,Dalen-Fuchs,结节、晚霞状眼底,临床表现,眼外表现,?
20、,皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、,头发变白、白癜风,?,神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊,轻度偏瘫、失语、精神改变,?,听觉系统：听力下降、耳鸣,病程进展规律,前驱期：,眼发病前,3-7,天感冒样表现,后葡萄膜炎期：,眼发病后,2,周内,前葡萄膜炎受累期：,眼发病后,2,周,-2,个月,前葡萄膜炎反复发作期：眼发病,2,个月以后,并发症,?,继发性青光眼,?,并发性白内障,?,视网膜下新生血管,实验室检查,腰椎穿刺：,8,周内有诊断价值,脑脊液淋巴细胞增多,血常规、抗“,O,”,、血沉、,RF,：无价值,HLA,分型：,DR4,、,DRw53,阳性,DRB1*0405,免疫学检查：用于研究
21、,辅助检查,荧光血管造影：,?,活动期：多灶性高荧光点、融合蓄积,视盘渗漏,?,消退期：色素上皮病变、窗样缺损,超声波检查：脉络膜增厚,后极部或下方的浆液网脱,后极部巩膜增厚,美国葡萄膜炎研究学会的标准,(1978,年,),(1),患者无眼外伤或内眼手术史。,(2),下面,4,个体征中至少有,3,个：,双侧慢性虹膜睫状体炎；,?,后葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离、视乳头充,血或水肿、晚霞状眼底改变；,神经系统的一些表现：耳鸣、颈项强直、颅神,经或中枢神经异常或脑脊液淋巴细胞增多；,皮肤改变：白癜风、脱发、毛发变白等。,修改标准,1,无眼球穿通伤及眼手术史。,2,无提示其它眼病的临床或实验室依据。
22、,3,双眼受累需具备,a.,疾病早期表现,(1),弥漫性脉络膜炎：,.,视网膜下积液或,.,大泡状浆液性视网膜脱离。,(2),无明确眼底表现需具备：,.,特征性,FA,改变和,.,弥漫性脉络膜增厚。,b.,疾病晚期表现,（,1,）,有符合,3a,的病史和下列的（,2,）或（,3,）,（,2,）,眼球脱色素（,需有下列之一,）：,.,晚霞状眼底或,.,Sugiura,征,（,3,）其它眼部体征,.,钱币状脉络膜视网膜色素脱失瘢痕，或,.,视网膜色素上皮细胞积聚,和,/,或移行，或,.,复发或慢性前葡萄膜炎,4,神经,/,听觉表现,a.,脑膜炎或,b.,耳鸣或,c.,脑脊液淋巴细胞增多,修改标准,
23、?,完全型,1-5,项,?,非完全型,1-3,项和,4,或,5,项,?,可疑型：,1,无眼球穿通伤及眼手术史,2,无提示其它眼病的临床或实验室依据,3.,双眼受累，符合完全型改变者，但无眼外表现,VKH,综合征诊断标准（杨培增）,1.,无眼球穿通伤或内眼手术史,2.,眼外表现,头痛、发热、恶心、颈项强直、头皮过敏现象、耳鸣、听力下降、,脑脊液淋巴细胞增多、脱发、毛发变白、白癜风,3.,下列眼部表现中的一项,（,1,）初发,双侧弥漫性脉络膜炎、视乳头炎，黄斑水肿或渗出，浆液性视网膜,脱离。,FFA,显示多灶性点状渗漏、融合和泪湖状染料积存。,（,2,）复发,a.,出现反复发作的肉芽肿性前葡萄膜炎
24、,b.,脉络膜视网膜病变及,FFA,改变,c.,弥漫性,RPE,损害和窗样缺损,d.,晚霞状眼底，,Dalen-Fuchs,结节,鉴别诊断,Vogt-,小柳原田综合征,交感性眼炎,发病年龄,20-50,岁,?,所有年龄,种族,东方人、黑人、多色素的白人,白人多见,性别,男女比例相等,?,男多于女,穿通性眼外伤史,无,常有,内眼手术史,无,可有,葡萄膜炎的类型,肉芽肿性或非肉芽肿性,肉芽肿性,脉络膜毛细血管受累,常见,无,多灶性活动性脉络膜视网膜炎,常见,罕见,陈旧性脉络膜视网膜瘢痕,常见,罕见,色素移行至视网膜,常见,无,听力下降,多见,少见,白癜风、脱发、毛发变白,多见,少见,神经系统异常,常见,少见,治疗,后葡萄膜炎期,强的松,1-1.2mg/kg.d,7-10,天后逐渐减量,20mg,维持,6-8,个月,前葡萄膜炎受累期,同后葡萄膜炎期,2%,后马托品眼膏,激素滴眼液,前葡萄膜炎反复发作期,苯丁酸氮芥,0.1mg/kg.d,强的松,15-20mg/,日,后马托品眼膏,激素滴眼液,
