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会诊邀请函平武县人民医院 会诊邀请函 编号： 拟邀请科室及医师姓名 申请会诊者 院方 拟邀请医院 科室 患者姓名 患者情况 病情摘要： 患者本人 床号 性别 患者代理人 住院号 年龄 其他 会诊目的 患者意见 会诊理由 同意会诊 不同意会诊 特别提示：会诊收费标准按绵阳市医疗服务价格的规定统一收取 患者签字 主管医师签字 代理人与患者关系 科主任签字 医务科意见： 签章 邀请函发出时间： 主管医师联系电话： 年 月 日 医务科联系电话：8826045 1
