《会诊记录本(1).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《会诊记录本(1).docx（9页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、会诊记录本内江市中医医院 会 诊 记 录 本 科 别 科 主 任 护 士 长 年 月 日 会 诊 制 度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。 二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。 三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。 四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情
2、需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊
3、医师在签署会诊意见时应注明时间。 科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由经治医师或主治医师提出，由科主任或总住院医师负责组织和召集有关医务人员参加。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医
4、师去会诊，并写会诊记录。 1门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 危重患者应及时收留急诊科，电话通知会诊科室，会诊医师在10分钟内携带必要医疗器械前来会诊。行动不便的患者应有医疗人员护送至会诊科室。 2、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。经治医师提出，上级医师同意并签字后，由护士送往被邀请科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师在24小时内，根据病情完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时
5、表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供就诊科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上级医院或外院专家会诊。 会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。 对要求请上级医院会诊的患者，经治医师或科室主任应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人同意后，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同
6、意。 由科主任提出，经医务科同意，必要时报分管院长批准，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需要解决的疑难问题。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。发出书面会诊邀请函，并负责安排接待事宜。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面会诊邀请函手续。 在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必要时也可以送病人到院外会诊
7、或寄病历材料请书面会诊。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，写明会诊目的及要求，并陪同病员到院外会诊。院外会诊亦可采取电话、远程会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请。 1234本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。 邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。 切实提高
8、会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。会诊意见要贯彻执行，并将会诊意见和执行情况记录在病程记录中。 JP3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 十一、应邀外出会诊制度 外院邀请本院会诊者，医院
9、或各科室接到会诊邀请后，根据申请会诊医院的要求，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要做到耐心细致、谦虚谨慎、认真负责、客观真实，科学地、实事求是地提出会诊意见，供就诊医院参考。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。 接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。 医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊通知单”，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。 医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报
10、酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入本院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。 医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时本院协助处理。 外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。医师在会诊结束返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和
11、医务科，并将“外出会诊通知回执”交回医务科。 上班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人，根据上述原则处理。 十二、科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见，主持人进行小结，认真组织实施。 十三、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。 十四、会诊管理制度。 医院会诊管理由医务科负责。 医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相联系。 医师违反规定，擅自外出会诊或者在会
12、诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。 会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。 医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。 会 诊 记 录 书 写 要 求 一、一般项目：必须认真逐项填写，不能留有空格。 二、内容包括 1、对患者疾病的诊断的分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展的分析、讨论。 3、提出合理的检查、治疗方案。 三、注意事项 1、该记录本只记录全院大会诊病例、邀请院外专家会诊的病例。科间、科内会诊意见只记录在病程录中。 2、病情疑难复杂且需要
13、多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 3、全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟邀请人员和会诊日期报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。 4、会诊讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院病历书写规范要求书写，记录的内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期，在病程录中只记录会诊讨论的综合性一致性意见；而会诊记录本上按示范逐一记录每位专家的分析发言。记录必须认真、详实、严肃。 6、病程录中和会诊记录本上记录的内容最后必须有主持人审签。 7、作为绩效考核中“会诊制度”的必查内容。 会 诊 记 录 本 患者姓名 性别
14、年龄 床 号 入院诊断 住 院 号 会诊日期 年 月 日 主 持 人 主任医师或主任或医务科人员 参 加 者 会 诊 讨 论 情 况 医师汇报病史： 邀请科室上级医师补充病史： 主治医师、主任医师：发言内容 主治医师、主任医师：发言内容 主治医师、主任医师：发言内容 小结意见：发言内容 总临床诊断 结进一步检查 意目前治疗 主持讨论者审查签名/记录人 见 方 案 会 诊 记 录 本 患者姓名 主 持 人 参 加 者 会 诊 讨 论 情 况 性别 年龄 床 号 住 院 号 会诊日期 年 月 日 入院诊断 总临床诊断 结进一步检查 意见 目前治疗 方 案 主持讨论者审查签名/记录者签名 会 诊 登 记 本 邀请科室及医师 年 月 日 患者姓名性别 年龄 床号 住院号 会诊理由 会诊意见 请会诊医师
