《住院医师运行病历检查评分表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院医师运行病历检查评分表.docx（3页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、住院医师运行病历检查评分表住院医师运行病历检查评分表 科 室： 住院医师： 得 分： 病人姓名 住院号 主要诊断 检查项目 完成时间 24小时内 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 主诉 现病史 住院病历 简明、扼要、完整 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况 病历内容要求 满分 3 1 2 8 2 10 2 3 1 2 3 3 10 10 8 3 得分 既往史等 既往史、个人史、家族史等 各大系统无遗漏、阳性体征准确； 体格检查 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 专科检查无遗漏。 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 诊断 签字 主要诊断、次要诊断完整
2、、规范 字迹清楚 病例摘要 简单、明了、重点突出 完成时间 8小时内 首次病历特点 归纳简单明了、重点突出 病程诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 记录 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 诊疗计划 简明合理，具体 时间 病危1次/天，病重1次/2天，病情稳定1次/3天。 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改记录及时、理由充分； 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求； 重要操作、抢救记录及时、完整； 病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出； 病程 内容 记录 12 上级医师 在规定时间内完成； 查房记录 记录真实、层次清楚、重点突出； 会诊单书写：填写完整、会诊目的明确； 其他医疗文书 重病通知书填写及时、完整 特殊诊疗、手术知情同意书填写准确。有委托书、家属签字 院内感染、传染病报告：准确及时，无漏报 病历规格 合计 书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字。 5 2 2 2 2 4 100 考核教师签名: 日期：
