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住院病历复印申请*医院 病历复印申请单 患者姓名 身科份室 证 号 住院号 性别 入院日期 年龄 身份证号 性别 年 出院日期 与患者关系 龄 申请人姓名 申请人身份证 申请复印单位 承办人姓名 病历来源 门诊病历 归档病历 运行病历 复印病历目的 申请复印内容 住院志/入院记录 体温单 医嘱单 化验单/检验报告 医学影像检查资料 特殊检查/治疗同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 其他 复印份数 病案室意见 复印人 复印总页数 医务科意见 复印时间 注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。 2.复印件盖章后有效。
