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住院患者生活能力评估表自流井区中医院 住院病人日常生活活动能力量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 日常生活项目 完全自理 部分需要帮助 完全需要帮助 穿脱衣服 10 5 1 洗脸、刷牙、梳头、刮胡须 5 3 1 进餐 10 6 2 洗澡 10 6 2 可控制大便 10 5 0 可控制小便 10 5 0 入厕 5 3 2 可以下床室内活动 10 5 2 上下楼梯 10 5 0 心理状态 10 4 3 语言交流 10 5 0 总分： 护士签名： 年 月 日 时 分
